Neuropatisk smärta

Här svarar Åsa Niper, specialistläkare i allmänmedicin, tillsammans med andra ledamöter i expertgruppen Smärta och reumatiska sjukdomar på ett urval frågor från publiken som inte hann besvaras under föreläsningen "Smärtanalys och neuropatisk smärta" på
Kloka listan forum 2024.

Fråga: Patient med diffusa smärtor i båda ben. Har genomgått omfattande utredning utan tecken till patologi i ryggen eller polyneuropati. Patienten svarade dock på duloxetin. Finns förklaring?

Svar: Det kan finnas flera förklaringar. Utöver möjlig placeboeffekt eller att smärtan avklingat av sig själv, kan patienten tillhöra den lilla grupp som svarar med analgetisk effekt på duloxetin trots att smärtan är nociplastisk. Uppdelningen i olika smärttyper är främst klinisk, vi saknar ännu säker underliggande patologisk mekanism, överlappning mellan grupperna kan förekomma.

Det skulle också kunna finnas en samsjuklighet med ångest/nedstämdhet, vilket kan göra att patienten mår bättre av duloxetin och då kan hantera smärtan lättare, även om det inte har en rent ­analgetisk effekt. Om så är fallet är det viktigt att vara tydlig med behandlingsindikationen och följa upp effekten regelbundet. Om det finns en bakomliggande psykiatrisk diagnos bör den ställas.

Fråga: Om patienten redan står på SSRI, kan duloxetin ändå ordineras och trappas upp?

Svar: Vid tillägg av duloxetin till SSRI ökar risken för serotonergt syndrom och patienterna bör göras uppmärksamma på detta. Monoterapi med duloxetin är att föredra. Eftersom duloxetin hämmar CYP2D6 kan det medföra ökade halter av bland annat amitriptylin eller fluoxetin. Risken för farmakokinetiska interaktioner är lägre för citalopram och sertralin.

Ibland kan det gå bra att kombinera ”andelar” av olika TCA/SNRI/SSRI till en ”sammanlagd max­dosering” för den aktuella individen, exempelvis halva högsta dosen av SSRI + halva högsta dosen av SNRI. Det är i praktiken viktigt att följa biverkningar extra noga vid denna typ av kombinationer.

Fråga: Om jag hittar en patient med gul flagga, hur gör jag för att minska risken för kroniska besvär?

Svar: Det finns ingen entydig evidens för vilka åtgärder som eventuellt kan förhindra utveckling av långvarig smärta.

Att ge en för patienten förståelig förklaringsmodell är viktigt. Rädsla och oro hos patienten kan försämra läget, exempelvis tankar om att smärtan i sig kommer öka risken att den blir kronisk och därför måste behandlas bort helt, vilket vi sällan kan åstadkomma.

Det är också viktigt att undvika utredningar som inte är medicinskt motiverade.

Uppmuntra patienten att bibehålla eller återuppta de vardagsaktiviteter som är viktiga för patienten, och tillsammans formulera mål för olika behandlingar där fokus inte främst ligger på smärtfrihet utan på ökad funktion.

Fråga: Hur högt är rimligt att gå med amitriptylin?

Svar: I praktiken avgörs det av biverkningarna. Patienter med smärta tolererar sällan mer än 75–100 mg amitriptylin/dygn. Det finns en liten andel patienter som är ultrasnabba metaboliserare – om patienten inte upplever några biverkningar alls (muntorrhet, trötthet) vid 100 mg kan man överväga en koncentrationsbestämning. Vid låga koncentrationer kan man öka med terapeutisk plasmakoncentration som mål. Vid höga koncentrationer ökar risken för ventrikelarytmier.

För äldre rekommenderar vi försiktig upptrappning, ofta ser vi slutdoser på 10–30 mg/dygn.

Fråga: Vilka läkemedel är det bra att kombinera duloxetin med om duloxetin 60 mg inte hjälper (förutom paracetamol och NSAID)?

Svar: Även här behöver man vara noga med vad det är man behandlar. Vid neuropatisk smärta finns svagt stöd för att det lönar sig att kombinera med annat läkemedel mot neuropatisk smärta (exempelvis gabapentin).

När det gäller den stora gruppen patienter med smärta av okänd orsak och/eller nociplastisk smärta är kombinationer av läkemedel inte väl studerat vare sig gällande effekt eller biverkningar. Som behandlande läkare önskar man självklart hitta ett läkemedel eller en kombination som fungerar, men behöver beakta att när vi ”prövat allt” farmakologiskt är det viktigt att tydligt berätta för patienten att vi nu inte har några fler läkemedel att pröva. Risken är annars att vi hamnar i en olämplig opioidförskrivning eller fortsätter en utdragen process där vi prövar samma läkemedel om och om igen vilket teoretiskt kan hindra att patienten kommer vidare i rehabilitering. Detta är dock inte beforskat i någon större utsträckning.

Fråga: Vad menas med potential för smärtrehabilitering?

Svar: Har patienten förutsättningar att genomgå rehabilitering? Här kan man tänka på faktorer både hos patienten och i situationen.

Patientens motivation är en viktig faktor, nödvändig för framgångsrik rehabilitering. Om den saknas kan man behöva arbeta motivationshöjande/pedagogiskt först.

Obehandlad svårare psykisk sjukdom som exempelvis PTSD behöver ofta behandlas före en smärtrehabilitering.

Den sociala situationen påverkar möjligheterna, den behöver vara så stabil som möjligt. Språk är oftast inte ett absolut hinder men rehabiliteringen behöver oftare anpassas och ”standardgrupper” kan vara svårt.

Pågående opioidbehandling kan utgöra ett hinder om patienten är kvar i förväntan att farma­kologisk behandling, med syfte att ta bort eller minska smärtan, ska erbjudas först. Inte sällan ses argumentationen att patienten först behöver smärtlindras bättre (underförstått farmakologiskt) för att kunna genomgå rehabilitering, detta är dock sällan möjligt, vilket både vi vårdpersonal och patienter behöver få klart för oss. Det är mycket sällan patienten inte redan har prövat all lämplig farmakologisk behandling.

Fråga: Amitriptylin sover man lite bättre på – hur är det med duloxetin och påverkan med sömn?

Svar: Den sömninducerande effekten av amitriptylin anses bero på en blockad av histaminreceptorer och även en antikolinerg effekt. Duloxetin påverkar inte sömnen på det sättet och kan även ges på morgonen. Eftersom man har mindre sederande effekt kan patienten uppleva minskad trötthet jämfört med andra preparat.

Fråga: Varför är det speciellt med kapsaicin-plåstret? Vid övertagning av ordination av smärtkliniken hur bör vi hålla ordinationen på vårdcentralen?

Svar: En hög koncentration av kapsaicin medför risker för patient och personal vid hantering, exempelvis ögonskador vid kontamination. Särskilt tränad personal behövs för säkert användande. Avfall ska hanteras på särskilt sätt, liksom skyddsmaterial under behandlingen. Man kan jämföra med cytostatikabehandling – det är en arbetsmiljöfråga. Det rör sig om ett fåtal patienter där smärtkliniken vanligen inte behöver remittera ut patienterna till primärvården.

Fråga: Kan man kombinera amitryptilin och duloxetin?

Svar: Som ovan behöver man beakta risken för serotonerga biverkningar. Man behöver även vara uppmärksam på att andra läkemedel till exempel tramadol eller tapentadol kan ha serotoninåterupptagshämmande effekt och kan bidra till risken.

Fråga: Vid behandling av patient med duloxetin vid neuropatisk smärta? Märker du också effekt på ångest och depression?

Svar: Det är ju ett andrahandspreparat vid GAD och depression, så visst kan man se det och det kan finnas fördelar vid samsjuklighet. Det är dock återigen viktigt att man är tydlig med vad indikationen och målet med behandlingen är. Om man primärt vill behandla psykisk sjukdom ska den indikationen styra både preparatval och uppföljning. I vissa fall kan det vara dubbelt, då måste det tydliggöras eftersom man annars kan få problem längre fram om effekten på den ena eller andra indikationen sviktar. Det är oftast bäst att tänka sig att behandla en sak i taget och utvärdera resultatet tydligt

Åsa Niper, specialistläkare och andra ledamöter i expertgruppen Smärta och reumatiska sjukdomar.