Kloka kliniska val förespråkar utmönstring av vård utan patientnytta

Vård utan patientnytta är tidsödande, kostsamt och riskerar i värsta fall att göra mer skada än nytta för patienten. Choosing Wisely är en växande rörelse internationellt vars syfte är att utmönstra vård utan patientnytta, även kallat lågvärdevård. Rörelsen har genomfört kampanjer i bland annat USA, Kanada, Brasilien och Norge. I Sverige har arbetet inte kommit lika långt, men sedan 2020 finns en arbetsgrupp inom Svenska läkaresällskapet som sonderat förutsättningarna för en liknande kampanj i Sverige, och som jobbar med att samordna de olika specialitets­föreningarnas arbete för Kloka kliniska val. Svensk förening för allmänmedicin, SFAM, samlar nu in förslag på åtgärder utan patientnytta vid workshoppar runt om i landet. Dessa ska utmynna i förslag på vilka åtgärder inom allmänmedicin som man bör sluta utföra.

I höst kommer sedan SFAM att samla in och bedöma resultaten och komma med ett konkret förslag på lista över lågvärdevårdåtgärder att utmönstra inom allmänmedicinen. Liknande arbete bedrivs inom flera andra specialistföreningar inom Svenska läkaresällskapet. Listorna är inte slutprodukten, utan ett verktyg för att åstadkomma en kulturförändring. Målet är att sprida kunskap om åtgärder som ofta är av tveksamt värde, och att underlätta kommunikationen mellan vård­personal och patienter vid beslut om utredningar och behandlingar.

Staffan Svensson, distriktsläkare, klinisk farmakolog och medlem i SFAM:s råd för hållbar diagnostik och behandling, beskriver det han ser som förutsättningar för att arbetet ska lyckas:

– Varje specialitet granskar sina egna sämsta beteenden och föreslår förbättring, men det bygger på att folk är överens. Det är ingen mening med att kardiologerna har en lista på åtgärder som neurologerna inte håller med om. Processen ska vara transparent, utan intressekonflikter och med redovisning av vetenskapligt underlag som man grundar det på, säger han.

Staffan Svensson beskriver också rörelsens huvudprinciper:

– Den ska drivas från golvet av dem som är kliniskt verksamma. Målet är kvalitetsökning, inte att spara pengar. Man kan aldrig ha ekonomiska incitament som huvudpunkt, utan om det blir billigare så är det en bieffekt. Det ska vidare vara evidensbaserat och ske i samverkan med olika specialiteter och vårdprofessioner.

Även om Sverige inte kommit lika långt i arbetet med att utmönstra åtgärder så finns ett gott exempel:

– Strama är Kloka kliniska vals stora förebild. De har gjort allting rätt: jobbat ändamålsenligt och träget under många år och till slut lyckats med en fantastisk förändring. Kloka kliniska val vill göra det som Strama gör, men för all vård, inte bara infektioner och antibiotika.

Drivkrafter bakom lågvärdevård

Enligt Staffan Svensson finns det fyra huvudsak­liga drivkrafter till att lågvärdevård utförs: tidsandan, sjukvården, näringslivet och akademin.

– Tidsandan handlar bland annat om en övertro på blodprover och bilddiagnostik, förekomsten av hälsoappar och hälsoångest och uppfattningen att mer och snabbare sjukvård alltid är bättre, säger han.

Sjukvårdens organisation och tillsynsmyndigheter gynnar snarare överanvändning än underanvändning av vårdinsatser, anser Staffan Svensson. Tvingande riktlinjer och bristande läkarkontinuitet bidrar. Inom näringslivet kan till exempel privata sjukförsäkringar driva på lågvärdevård. Och inom akademin saknas ibland horisontell prioritering, vilket kan göra att vissa diagnoser och behandlingar får oproportionerligt mycket uppmärksamhet.

Start på nya diskussioner

Eftersom Kloka kliniska val är relativt nytt i Sverige kan ämnet till en början leda till nya diskussioner. Ett exempel på en sådan påbörjad diskussion finns i en artikel av Laura J Esserman med kollegor från The Lancet Oncology. De föreslår en terminologiförändring för sådana sorters cancer som är ”indolenta”, det vill säga i princip aldrig utvecklas till något farligt. En sådan terminologiförändring skulle enligt artikelförfattarna på ett tydligt sätt särskilja dessa så kallade incidentalom från högaggressiva och snabbt dödliga former av cancer, och underlätta för sjukvården att motivera för patienten varför det inte är rimligt att utreda vidare. Det kan väcka frågor om hur sjukvården då ska kunna säkerställa att viktiga cancerdiagnoser inte missas. Hur ska man till exempel som allmänläkare avgöra när man ska gå vidare och utreda för att inte missa en cancerdiagnos hos en ung person?

– Det är naturligtvis inte acceptabelt att missa en cancerdiagnos som är kliniskt betydelsefull. Kloka kliniska val handlar om att rikta vårdens krafter mot sådant som gör skillnad för patienterna. Om man är upptagen med lågvärdevård ökar risken för att man missar något som faktiskt är viktigt. Risken är också att man reflexmässigt skickar patienter på utredning för att det i situationen är det lättaste att göra och för att man vill ”hålla ryggen fri”. Jag tycker personligen att det är klart mer energikrävande att läsa alla journaler för att ta reda på vad som gjorts tidigare, tänka efter, besluta att inte göra något, och sedan förklara det, säger Staffan Svensson.

En annan fråga som kan leda till diskussion är den etiska aspekten av överdiagnostik och hur diagnoser kan leda till onödig oro hos patienter.

– Det finns ett intressant exempel med en studie där man ska screena människor för pre-klinisk Alzheimers sjukdom. Jag tänker att man som patient inte har nytta av att veta det, eftersom det inte finns behandling som är meningsfull att använda i tidiga skeden. Kanske sitter vi snart där med ett stort antal patienter som fastnat i en screening för Alzheimers sjukdom och som är väldigt bekymrade över det. Det är ingen lätt fråga. Därför måste det debatteras, avslutar Staffan Svensson.