Vad vi behöver tänka på vid behandling med SGLT2-hämmare

SGLT2-hämmare introducerades från början som ett läkemedel vid diabetes, men har visat sig ha positiva effekter vid flera sjukdomstillstånd såsom njursvikt och hjärtsvikt, även vid avsaknad av diabetes. Användningen av de här läkemedlen har ökat snabbt, även till äldre personer, och kombineras ofta med andra läkemedel. Men liksom hos andra läkemedel förekommer biverkningar och det kan finnas situationer där preparaten är olämpliga.

– Även med dessa läkemedel är det viktigt att göra en risk/nytta-analys med behandlingen. Man ska även gärna informera patienten om riskerna för till exempel ketoacidos. Gärna skriva ut patientinformationen från janusinfo.se och gå igenom den tillsammans med patienten, säger Karolina Nowinski, med dr, överläkare, ME Klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset och ordförande för Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar.

Karolina Nowinski påminner om att kliniska prövningar, där SGLT2-hämmarnas positiva effekter påvisats, skiljer sig från förhållandena i ”verkligheten”. Kliniska prövningar innebär bland annat en selekterad grupp av färre patienter, kortare behandlingstider och mer noggrann uppföljning. Viktiga exklusionskriterier i de kliniska prövningarna för SGLT2-hämmare har till exempel varit diabetes typ 1, symtomatisk hypotension, mycket lågt eGFR och tidigare förekomst av ketoacidos.

Frekvensen ketoacidos med normala blodsockervärden (eDKA: euglcemic Diabetes KetoAcidosis) i studierna med diabetes och SGLT2-hämmare var 1 på 1 000 behandlade patienter men ketoacidos förekom även hos de som erhöll placebo. De flesta fall av ketoacidos inträffade hos patienter med diabetes mellitus. Det krävs cirka 3 000 individer för att upptäcka en biverkning som förekommer 1:1 000. Kunskap om de sällsynta biverkningarna kommer därför oftast från observationella studier och från de rapporter om biverkningar som behandlande läkare och patienter kan skicka till Läkemedelsverket.

– Vi tycker oss se en viss underrapportering vad gäller patienter som drabbas av ketoacidos till följd av behandling med SGLT2-hämmare. Så var gärna noga med att rapportera biverkningar till Läkemedelsverket, uppmanar Karolina Nowinski.

Positiva effekter av SGLT2-hämmarna inkluderar förbättrad sockerkontroll, minskad vikt, sänkt blodtryck, bevarande av njurfunktion, minskning av hjärtkärlkomplikationer för patienter med diabetes typ 2 med etablerad aterosklerotisk sjukdom samt minskad förekomst av hjärtsvikt. Risker med SGLT2-hämmare inkluderar den ovanliga men allvarliga komp­likationen eDKA och genitala infektioner.

Paneldiskussionen inleddes med presenta­tioner av patientfall när läkemedelsbehandlingen orsakat biverkningar, följt av reflektioner från panel­deltagarna utifrån var och ens specialist­­om­råde. Diskussionen gav upphov till flera konkreta råd till alla läkare som möter patienter som behandlas med SGLT2-hämmare:

• För att minska risken för ketoacidos behövs ökad kunskap om symtom och riskfaktorer. Följ upp insatt behandling och informera patienten vid förskrivning om nytta och risker med behandlingen.

• Ett bra stöd är att skriva ut den patientinformation som finns på janusinfo.se och gå igenom den tillsammans med patienten. I ”Till dig som medicinerar med SGLT2-hämmare (exempelvis Jardiance, Forxiga eller Invokana)” beskrivs symtom att vara vaksam på, risksituationer och vikten av att tillfälligt seponera behandlingen vid tillstånd av vätskebrist såsom kräkningar och diarré, vid planerad fasta, till exempel inför kirurgiska ingrepp eller vid dieter som innebär kolhydratfattig kost.

• Ställ aktivt frågor om patientens kostvanor.

• Enligt riktlinjer ska SGLT2-hämmare sättas ut 3–4 dagar före ett kirurgiskt ingrepp som kräver fasta. Den ska inte återinsättas förrän patienten är stabil och kan äta och dricka själv. Inför bariatrisk kirurgi sätts SGLT2-hämmare ut 2–3 veckor före operationen och återinsätts inte efteråt.

• SGLT2-hämmare ska inte användas hos patienter med insulinbrist, såsom diabetes mellitus typ 1 eller LADA. Uppmärksamma när en person med typisk diabetes mellitus typ 2 ändrar karakteristika och mer liknar en typ 1. Våga ifrågasätt diagnosen!

• Följ upp insättning av SGLT2-hämmare. Kontrollera hur patienter med riskfaktorer mår två veckor efter insättning av en SGLT2-hämmare och värdera kreatinin och elektrolytstatus. Det gäller inte bara för detektion av ketos, utan även för monitorering av diffusa biverkningar som allmänt uttalad sjukdomskänsla, polyuri med intorkning och viktnedgång. Initial eGFR-minskning med 5 ml/min/1,73m² är att förvänta efter en nyinsättning. Gör en ytterligare kontroll om kreatinin stiger oväntat mycket, bedöm vätskebalans, se över diuretika.

• Alla vårdcentraler, närakuter, vårdavdelningar och ambulanser bör inhandla en mätare som akut kan mäta ketoner i blod.

• Insulin är ett fullgott alternativ för patienter som av någon anledning har svårt att tåla SGLT2-behandling.

Nu har denna diskussion velat uppmärksamma den ovanliga biverkningen eDKA men avslutningsvis vill panelen ändå betona att tillägg av SGLT2-hämmare under sina respektive indikationer i Kloka listan utgör ett välkommet tillskott i behandlingsarsenalen.

Sara Hallander