Behandling av astma och KOL – nya riktlinjer

Publicerat 2024-03-05

Nikolaos Pournaras och Karin Strandberg

Inhalationssteroid ska användas vid astma redan från 6 års ålder. Vid KOL med frekventa exacerbationer ser behandlingsrekommendationen likadan ut oavsett symtom. Det var de främsta nyheterna som presenterades av ledamöter i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för lung- och allergisjukdomar.

Karin Strandberg, specialist i lungmedicin och allergologi samt Nikolaos Pournaras, specialist i allmänmedicin, presenterade nyheterna i avsnitten astma respektive KOL. Förändringarna består främst av anpassningar till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 2023. För båda indikationerna gäller att pulverinhalatorer bör väljas i första hand. Vid svårigheter att hantera pulverinhalator rekommenderas inhalator med spray eller med spraydimma. De bör användas i kombination med spacer. Begreppet FABA, fast-acting-beta-2-agonist, presenterades i samband med astmarekommendationerna. Det är ett samlingsnamn för beta-2-receptoragonister med snabbt insättande effekt (salbutamol, terbutalin och formoterol). Effekten för FABA märks inom några minuter. De olika beta-2-agonisterna kan också grupperas utifrån effektdurationen. Då är salbutamol och terbutalin kortverkande (SABA) medan formoterol hör till de långverkande (LABA).

Inhalationssteroid är grunden i astmabehandlingen

För barn 6 månader till 5 år med periodisk behandling (steg 1) utgår montelukast, i enlighet med Läkemedelsverkets rekommendation. Orsaken är att det saknas evidens för kliniskt relevant effekt vid periodisk behandling. Övriga behandlingssteg för barn under 6 år omfattas inte av Kloka listans rekommendationer.

Redan på steg 1 i behandlingstrappan för vuxna och barn från 6 års ålder rekommenderas behandling med fast kombination av formoterol och inhalationssteroid (ICS) vid behov. De godkända maxdoserna återfinns i FASS. För vuxna är maxdosen för Bufomix Easyhaler (160 mikrog/4,5 mikrog) 12 inhalationer per dygn. Behov av höga doser bör föranleda sjukvårdskontakt. Barn med symtom minst två gånger per månad eller svåra anfall bör ha daglig lågdosbehandling med inhalationssteroid (steg 2). Detsamma gäller vuxna som har symtom mer än två gånger per månad. Fast kombination ICS-formoterol kan användas som symtomlindrande vid behov även på kommande behandlingssteg. För individer som redan har en välfungerande daglig behandling med inhalationssteroid kan salbutamol vara ett alternativ som symtomlindrande läkemedel. För barn vid behov av behandling på steg 3 rekommenderas kontakt med barnläkare. Då majoriteten av vuxna svarar bättre på tillägg av LABA än montelukast rekommenderas ICS-LABA på steg 3, även om montelukast utgör ett alternativ på steg 3 i Läkemedelsverkets behandlingstrappa. För första gången finns steg 4 med i behandlingstrappan för vuxna i Kloka listan. Där upptas tillägg av inhalerat långverkande antikolinergikum (LAMA) i form av tiotropium.

Behandligstrappan vid KOL domineras av luftrörsvidgare

Vid KOL är icke-farmakologisk behandling och behandling av samsjuklighet grundläggande. KOL-specifik läkemedelsbehandling väljs utifrån symtom och exacerbationsrisk. Den bästa markören för framtida exacerbationer är hur det varit det senaste året. Individer som senaste året behövt sjukhusvård för KOL-exacerbation eller haft minst två exacerbationer hör, oavsett symtombörda, till grupp E som har hög exacerbationsrisk (tidigare C+D). Individer med låg exacerbationsrisk tillhör grupp A om de har lite symtom och grupp B om de har mycket symtom.

Grupp A kan på steg 1 i Läkemedelsverkets behandlingstrappa klara sig med inhalerade luftrörsvidgare vid behov. Steg 2 inleds med LAMA eller LABA dagligen. Grupp B inleder sin behandling på steg 3 med fast kombination LAMA-LABA. Så börjar också grupp E på steg 4. Om exacerbationerna ändå fortsätter bör tillägg av ICS övervägas. För ICS talar astma-anamnes respektive eosinofiler i perifert blod ≥0,3 x 109 celler/l. Upprepade pneumonier eller svårbehandlade lunginfektioner i anamnesen respektive låg halt av eosinofiler talar emot. Tillägg av roflumilast kan minska exacerbationsrisken hos dem som har kronisk bronkit samt FEV1 <50 procent av förväntat efter bronkdilatation. Det är då särskilt viktigt att följa upp eventuella gastrointestinala och psykiska biverkningar.