Smärtanalys är grunden för rätt behandling

Flera olika faktorer påverkar smärtupplevelsen, därför är det viktigt att göra en biopsykosocial analys före behandling. Vid neuropatisk smärta rekommenderas nu duloxetin jämte amitriptylin i första hand på Kloka listan.

– Kom ihåg att alltid göra en smärtanalys för att kunna ge bästa behandling. All smärta behöver inte behandlas med läkemedel även om patienten förväntar sig det. Fysisk aktivitet och icke-farmakologisk behandling är grunden vid behandling av smärta, framför allt om den är långvarig säger Åsa Niper, specialistläkare på Vårdcentralen Hökarängen och Akademiskt primärvårdscentrum samt ledamot i expertgrupp smärta och reumatiska sjukdomar.

En smärtanalys ska vara biopsykosocial vilket innebär att förutom att fastställa smärttyp och nervsystemets reaktioner på den, även ta reda på andra faktorer som påverkar individens smärtupplevelse. Det kan vara omgivningsfaktorer som till exempel egna och andras krav och psykologiska faktorer som oro och ångest, vilket också behöver fångas upp.

Vid neuropatisk smärta finns en skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet, centralt eller perifert. Smärtan ska ha uppkommit efter nervskadan. Nytt på Kloka listan är att även duloxetin rekommenderas i första hand på samma nivå som amitriptylin. De båda läkemedlen har jämförbar effekt på neuropatisk smärta men olika biverkningsprofil. Duloxetin har mindre risk för antikolinerga biverkningar och QT-förlängning jämfört med amitriptylin, vilket kan vara en fördel för äldre. Behandlingen ska inledas med en låg dos som titreras upp långsamt, påpekar Åsa Niper. Om ingen effekt uppnås av 60 mg duloxetin ska det sättas ut. Ibland kan det ta ett tag tills effekten kommer och det kan vara bra att behandlingen med duloxetin pågår i cirka en månad innan den trappas ut. I andra hand rekommenderas gabapentin.

Viktigt med noggrann utredning

Anamnesen är viktig vid utredning av smärta. Frågor som bör ställas är: När började besvären? Var gör det ont? Hur känns de? Har de förändrats? Finns det utlösande faktorer?

Vid neuropatisk smärta är utbredning och statusfynd viktiga. En tydlig smärtteckning kan ge en bra bild över utbredningen. Sensibilitetsstörning och motorisk påverkan ska kontrolleras. Vid känsel­undersökning för beröring, tryck, värme eller kyla jämförs med andra sidan av kroppen, kontralateral referens. Vid oklara statusfynd kan upprepad undersökning vara av värde.

– Ta tillbaka patienten några veckor senare och kontrollera om besvären är oförändrade. Om smärtan har flyttat på sig är det troligen inte neuropatisk smärta, säger Åsa Niper.

Vid behov kan en riktad etiologisk utredning behöva göras som till exempel bilddiagnostik eller neurofysiologi. Neuropati kan även förekomma utan smärta.

Sätt behandlingsmål tillsammans med pati­enten, uppmanar Åsa Niper. I många fall kan inte fullständig smärtfrihet uppnås utan då blir smärtlindring och/eller ökad funktionsnivå målet. Det är viktigt att patienten är införstådd med det och att man är överens om att läkemedelsbehandlingen ska sättas ut om behandlingsmålen inte uppnås. Vid behandling med läkemedel ska de titreras upp långsamt:

– Genom att börja med låg dos läkemedel och utvärdera fortlöpande kan lägsta effektiva dos användas med mindre risk för biverkningar. Läkemedel utan effekt ska sättas ut.

Remiss till smärtspecialist ska ske först när patienten är färdigutredd. Det kan bli aktuellt vid tveksamhet kring smärttyp eller vid en cancerrelaterad smärta. På smärtmottagningen tas till exempel ställning till att pröva läkemedel utanför Kloka listan, som kapsaicinplåster eller ryggmärgsstimulering.

Det kan bli aktuellt med smärtrehabilitering för att få bättre funktionsförmåga om det finns potential för det. Rehabiliteringen sker inom multidisciplinära team för bästa effekt.

– Det behövs ett fokusskifte när det gäller ­smärta och smärtbehandling. I stället för att bara tänka smärtintensitet, tänk livskvalitet och funktion och i stället för bara läkemedel, tänk biopsyko­social rehabilitering säger Åsa Niper.

Susanne Elfving