Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

IBS är en folksjukdom med många behandlings­verktyg

Publicerat 2020-10-07

Runt fyra procent av befolkningen söker sjukvård för IBS-problem. Gränsen för en folksjukdom går redan vid en procent.

– IBS är en superfolksjukdom, säger gastro­enterologen Perjohan Lindfors.

Det främsta redskapet för att utreda och ställa IBS-diagnosen är anamnesen, med utgångspunkt i Rom IV-kriterierna. Det menar Perjohan Lindfors, gastroenterolog och vd på Aleris specialistkliniker.

Rom IV-kriterierna vid irritable bowel syndrome (IBS)
Återkommande buksmärta, under minst en dag per vecka de tre senaste månaderna, som är associerade med två eller fler av följande kriterier. Buksmärtan är:

  1. Relaterad till defekation.
  2. Relaterad till ändrad avföringsfrekvens.
  3. Relaterad till ändrad avföringskonsistens.

Kriterierna ska uppfyllas de senaste tre månaderna med start åtminstone sex månader före diagnos.

– Diagnosen ställs på grundval av att patienten uppfyller Romkriterierna, en eventuellt kompletterande utredning individualiseras baserat på den kliniska bilden. IBS är således inte en uteslutningsdiagnos. Om det inte finns några alarm­symtom som till exempel oförklarlig viktnedgång, hög ålder eller blod i avföringen, och undersökningar och blodprover inte visar några specifika fynd, då är det troligen IBS.

Klassiska symtom

IBS innebär att det är en störning i hur tarmen arbetar, dess känsel, och hur signaler från tarmens lokala nervsystem processas i det centrala nerv­systemet. Klassiska symtom är magsmärtor i ­kombination med avföringsrubbning i form av diarré och förstoppning.

Äldre patienter, och de som ofta har diarré, bör undersökas med koloskopi då det hos äldre i dessa fall är viktigt att utesluta annan orsak till symtomen såsom inflammation och tumör, menar Perjohan Lindfors.

– Lyssna på patienten och ha en bra genomtänkt konsultation. Det kommer man långt med.

IBS behandlas i primärvården och kan indelas i olika grupper, beroende på vilken typ av avföringsrubbning patienten har (se faktaruta). Det styr också vilken typ av behandling patienten ska ha.

Perjohan Lindfors

Perjohan Lindfors

Kvinnor över 40

– Man ska absolut försöka klassificera vilken typ av IBS det handlar om, säger Perjohan Lindfors.

Differentialdiagnoser att se upp med är bland annat inflammation i tarmen, som ofta kan ge diarré och blod i avföringen.

– Dessa ska frikostigt undersökas endoskopiskt, och avföringsprov tas för att mäta kalprotektin.

Om det är en kvinna över 40 år kan man tänka mikroskopisk kolit.

– Det är lite lurigt för tarmen är fin och ser normal ut, då behöver man ta biopsi.

Celiaki kan uteslutas med antikroppstest. Hos personer över 45 år, som är i en potentiell cancerålder enligt Perjohan Lindfors, är det bra att vara frikostig med koloskopi.

Behandlingen är uteslutande symtomatisk, och går ut på att patienten får mindre besvär, och blir en person med IBS snarare än en IBS-patient.

– Den allra första behandlingsåtgärden är att kommunicera diagnosen, och förklara processen och varför vi gör olika saker. Då blir det tydligt.

För dem som vill ha behandling handlar det om livsstilsintervention; i första hand fysisk aktivitet.

– Det är bra för hela kroppen och för en känslig magtarmkanal. Nästa steg handlar om kosten. När vi äter aktiveras den ”gastrokoliska reflexen”, som kickar igång tarmen. Då startar ofta besvären också.

– Här är det bra att tänka hur man äter. Vi brukar rekommendera att äta oftare, mindre portioner och långsammare. Specifika kostråd hänvisar jag till dietisten.

Formen på avföringen styr indelning
IBS-C: Förstoppning som dominerande avföringsrubbning (konstipation).
IBS-D: Diarré som dominerande avföringsrubbning.
IBS-M: Mixad avföringsrubbning.

Bättre under sommaren

Den tredje komponenten handlar om stress. ­Perjohan Lindfors brukar beskriva det som att stress är en volymkontroll för känsligheten i tarmen, mer stress – lättare få symtom, mindre stress – tarmen blir mindre känslig.

– Ju mer stress i livet desto mer problem i tarmen. Ofta blir det bättre på sommaren när man ofta går ner i stress.

Nästa steg är IBS-skola, denna ges i grupp och har en väl dokumenterad effekt på både kunskapsnivå om sjukdomen och minskade IBS-symtom.

– Tyvärr har få patienter tillgång till IBS-skola i dagsläget. Men vi har gjort en studie som publicerades i april 2020 i Clinical gastroenterology and hepatology, som visade att internetbaserad IBS-skola inte är sämre jämfört med i grupp. Det öppnar upp för att primärvården i framtiden kan förskriva detta till många fler.

KBT vid IBS är en väldokumenterad behandling med effekt på såväl livskvalitet som mag-tarm­symtom. Denna behandling kan ges individuellt eller i grupp, men finns även tillgänglig via internet­psykiatrins behandlingsplattform.

Även mer specifik kostbehandling kan vara ett alternativ. Så kallad ”low FODMAP-behandling”, där man minskar halten jäsande kolhydrater i kosten då dessa kan trigga IBS-symtom. Denna intervention ska alltid göras tillsammans med en dietist.

– Det handlar om att först eliminera dessa kolhydrater för att sedan återinföra dem igen upp till en nivå som den aktuella patienten tål utan att få symtom.

Ytterligare alternativ på psykologisk behandling är hypnosteori. Det får patienten att slappna av djupt, men ändå kan kommunicera och får hjälp att göra olika övningar så att symtomen blir ­mindre skrämmande och mindre besvärliga.

– NNT, hur många som måste behandlas för att en ska bli bättre, är två till tre, så det är bra. Tyvärr är det ännu så länge dålig tillgänglighet på hypnos i Sverige.

Amitriptylin i låg dos

De läkemedel som används riktas framför allt in mot det eller de symtom som är besvärligast för patienten (buksmärta, diarré eller förstoppning). Som smärtstillande används ofta tricykliskt antidepressiva, framför allt amitriptylin i låg dos, ett par timmar innan sänggåendet eller ett SNRI, (till exempel duloxetin), som verkar både på serotonin- och noradrenalinsystemen. SSRI används i första hand i de fall där patienten dessutom är deprimerad.

Äldre kramplösande läkemedel som Papaverin eller Egazil kan användas som vid behovs-läke­medel mot buksmärta.

– Man kan också prova pepparmyntsolja, i form av Colpermin, som motverkar kramp i glatt muskulatur.

Vid förstoppning används PEG-preparat, makrogoler, eller bulkmedel, till exempel Inolaxol, vilket hjälper många.

– Här får man tänka på att bulkmedel ofta ger en jäsning i tarmen. Om man går in för hårt med det kan patienterna bli sämre istället.

Om bulkmedel eller PEG ej fungerar är nästa steg något av de nyare preparaten prukaloprid (Resolor) som är tarmstimulerande eller linaklotid (Constella) som stimulerar sekretionen i tarmen och därmed har effekt på förstoppning, Linaklotid har även viss effekt på buksmärtan.

Patienter med diarré dominerad IBS blir ofta hjälpta av amitriptylin som genom sin antikolinerga effekt har potential att förutom effekt på smärtan även minska tarmens reaktivitet.

Tarmbroms på morgonen

– Förstahandsvalet för behandling av diarré är oftast loperamid. Det kan vara bra att ge en låg profylaktisk dos varje dag, gärna på morgonen. Det blir som en tarmbroms.

Ett alternativ kan vara gallsaltsbindare i form av kolestyramin eller kolestipol.

– Off label använder vi ibland ondansetron vid diarré. Det gör att tarmen arbetar lugnare.

Det pågår mycket forskning inom området, framför allt vid IBS med förstoppning.

Fredrik Hed
frilansjournalist

Senast ändrad 2020-10-14