Smärtlindrande COX-2-hämmare på Kloka listan

– När COX-2-hämmarna kom var entusiasmen stor. Sedan drog tillverkaren av rofecoxib (Vioxx) in detta läkemedel år 2004 på grund av risker för hjärtkärlbiverkningar och då halvdog hela forskningsfältet. Nu ökar intresset för COX-2-hämmare igen eftersom det har kommit nya randomiserade långtidsstudier och ny basalforskning som ger ökad förståelse för biverkningarna, sa Per-Johan Jakobsson, professor, reumatolog vid Karolinska universitetssjukhuset och ledamot i expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar.

I en randomiserad studie med 24 000 patienter från 2016, PRECISION, sågs ingen ökad risk för kardiovaskulära händelser för celecoxib 200 mg jämfört med naproxen 800 mg. Risken för gastrointestinala biverkningar var lägre med celecoxib jämfört med naproxen. Det är med stöd av denna studie som celecoxib nu kommer in på Kloka ­listan. Den smärtlindrande effekten är troligen lite högre för naproxen än för celecoxib hos patienter med inflammatorisk sjukdom.

Alla COX-hämmare, utom naproxen, är förknippade med ökad risk för hjärtkärlproblem. En viktig metaanalys från 2013 samlade information från 280 studier där COX-2-hämmare jämfördes mot placebo och 474 studier där jämförelsepreparatet var ett NSAID. Patienterna i studierna hade inflammatorisk ledsjukdom.

– Analysen visar att risken för en allvarlig kardiovaskulär händelse ökar med 37 procent, från 0,82 procent per år med placebo till 1,15 procent per år med COX-2-hämmare. Risken för en allvarlig kardiovaskulär händelse med naproxen skiljer sig inte från placebo. Analysen visar också att risken är proportionell mot grundrisken för patienten. Det innebär att antalet patienter som får biverkan i en lågriskpopulation är låg, medan antalet patienter som tar skada i en högriskpopulation blir betydligt fler.

Högriskpatienter med till exempel okontrollerat högt blodtryck, njursvikt eller hjärtsvikt ska inte ha någon COX-hämmare.

– Risken för hjärtkärlbiverkningar kommer tidigt vid behandling med COX-hämmare och den är sedan spridd över hela behandlingsperioden. Som alltid gäller den farmakologiska behandlingsprincipen att använda lägsta möjliga dos under kortast tid för att nå god effekt. Vid kroniska sjukdomar rekommenderas också behandlingspauser när det är möjligt.

Karin Nordin

Källa

1. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med. 2016 Dec 29;375(26):2519-29.
2. Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013 Aug 31;382(9894):769-79.2018 Sep 6;379(10):924–933