Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Patientfallet: under­behandlad hypertoni orsakade njursjukdom

Gunilla 58 år ringer till vårdcentralen för recept på amlodipin. Vid läkarbesöket har Gunilla blodtryck 158/94, puls 80 och BMI 33. Lab visar eGFR* 54 och U-Alb/Krea 68 mg/mmol. Anamnes: inga NSAID och inget toxiskt intaget. Gunilla har haft hypertoni i mer än tio år och ofta bara ringt till vårdcentralen för recept. Hon har inte känd diabetes eller inflammatorisk njursjukdom. Hemma ligger hon kring 150 i övertryck. Status: inga tecken till hjärtsvikt, hydronefros, uttorkning eller ödem.

Publicerat 2022-03-07

*) Alla uppgifter om eGFR avser relativ eGFR (ml/min/1,73 m²).

Bedömning 1: Gunilla har nedsatt njurfunktion samt makroalbuminuri. Är njurskadan akut?
Åtgärd 1: Läkaren tittar bakåt i journalen för att bedöma om tidigare njursjukdom förelegat. Förra året var eGFR 66. eGFR har således sjunkit mer än 5 ml/min på ett år och basal utredning enligt Viss.nu ska utföras. eGFR bör upprepas inom några dagar för att fånga upp pågående akut njurskada. Basal utredning visar: eGFR Krea 56, eGFR Cystatin C 54, eGFR medel 55, U-Alb/Krea 67 mg/mmol, urinsticka: 3+ protein, i övrigt ua. P-Natrium, -Kalium, -Kalcium, -Albumin, CRP, Hba1c, fP-glukos ua. P-proteinfraktioner och S-FLC ua. Ultraljud njurar ua.

Bedömning 2: Gunilla har en kronisk måttlig njurfunktionsnedsättning samt makroalbuminuri. Orsaken till njursjukdom bedöms vara underbehandlad hypertoni. Inga tecken finns på avflödeshinder, inflammation i njurarna, diabetes eller myelom. Urinstickan är negativ för blod vilket minskar risken för nefrit.
Åtgärd 2: Gunillas blodtrycksmål är <130/80 på grund av albuminuri. RAAS-blockad minskar albuminuri i en separat effekt skild från blodtryckssänkning. Läkaren valde kandesartan 8 mg 1x1, i tillägg till amlodipin 10 mg 1x1, men enalapril 5 mg 1x1 hade varit ett lika bra tillägg. RAAS-blockad skyddar njuren men hög dos ökar risken för akut njurpåverkan. Därför ska man långsamt öka upp dosen.

Behandlingsplan: Gunilla får skriftlig instruktion att höja kandesartan till 16 mg 1x1 efter en månad samt till 24 mg 1x1 ytterligare en månad efter det. Saltrestriktion och viktminskning betonas.

Uppföljande lab: P-Kreatinin och P-Kalium tas en vecka efter insättning av RAAS-blockad och en vecka efter varje höjning av RAAS-blockad. Stegring av P-Kreatinin om 30 procent är acceptabel.

Uppföljande läkarbesök: Efter tre månader är blodtrycket 138/85, U-Alb/Krea 46 mg/mmol, eGFR Krea 57. Diagnosen kronisk njursjukdom stadium 3 (CKD3) sätts. Diagnosen kräver tre månaders duration av eGFR <60. Gunilla ordineras statin på grund av att patienter över 50 år med kronisk njursjukdom har ökad risk för hjärtinfarkt. Läkaren höjde kandesartan till 32 mg 1x1 då mål för blodtryck och albuminuri ej var uppnådda.

Planering: Makroalbuminuri är en riskfaktor för progress i njursjukdom och för kardiovaskulär sjukdom. Eftersom Gunilla inte uppfyllde behandlingsmålen får hon
ytterligare en kontroll av blodtryck och U-Alb/Krea hos läkare. Tidpunkten väljs tre månader efter den förra läkarkontrollen för att Gunilla ska hinna få effekt av kandesartanhöjning och förändrade levnadsvanor. Om hon då har kvarstående makroalbuminuri bör SGLT2-hämmaren dapagliflozin 10 mg 1x1 sättas in. Läkemedlet rekommenderas i Kloka listan 2022 för behandling av patienter med kronisk njursjukdom med makroalbuminuri och optimal RAAS-blockad, med och utan diabetes.

Elisabeth Wolpert, med dr, specialist i allmänmedicin, RPO njursjukdomar och Råcksta Vällingby Närvårdsmottagning

Senast ändrad