Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

”Jag tror att behandlingen av hjärtsvikt blir enklare nu”

Erika Malmberg, allmänläkare vid Stureby vårdcentral

Erika Malmberg, foto Anna Molander.

Hjärtsviktstrappan byts ut mot en rak basbehandling bestående av fyra läkemedel som ska sättas in så snart som möjligt efter diagnos. Erika Malmberg, allmänläkare vid Stureby vårdcentral tror att det kan förenkla för allmänläkarna.

Publicerat 2022-03-07

Diagnos och behandling av hjärtsvikt uppfattas av många läkare i primärvården som svår och krånglig. Dels finns det olika former av hjärtsvikt, dels kan hjärtsvikten variera över tid och ge olika resultat i ultraljudsundersökningar och dessutom har patienterna ofta andra sjukdomar med liknande symtom. Upprepade undersökningar har också visat att hjärtsviktspatienter ofta är långt ifrån optimalt behandlade.

Ansvaret för behandlingen vilar, enligt kunskapsstödet Viss.nu, gemensamt på både specialistvården och primärvården, ett samarbete som många gånger fungerar bra, men som kan förbättras. Något som sannolikt skulle gagna hjärtsviktspatienterna som i upprepade undersökningar visats vara långt ifrån optimalt behandlade.

Enklare och tydligare

Nu ändras behandlingsprinciperna för hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion (HFrEF) i grunden, något som kan göra att behandlingen uppfattas som mindre krånglig.

– Jag tror att det blir enklare och tydligare nu för denna hjärtsviktsgrupp. Patienterna ska ha alla fyra läkemedlen i basbehandlingen, men ordningen man sätter in dem på är inte så viktig och beror mer på patientens individuella förutsättningar, säger Erika Malmberg, allmänläkare vid Stureby vårdcentral och ledamot i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar.

Inled behandlingen direkt

I Viss anges även att flertalet av hjärtsviktspatienterna i ett tidigt skede bör bedömas på specialistanknutna hjärtsviktsmottagningar. Det innebär att patienter med nyupptäckt hjärtsvikt bör remitteras omgående.

– Har man en nyupptäckt hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion så ska den remitteras till hjärtsviktsmottagningen, men samtidigt behöver man påbörja behandlingen, säger Erika Malmberg.

Hon brukar börja med två av de fyra läkemedlen i basbehandlingen, men vilka läkemedel det blir är egentligen inte så noga och varierar från patient till patient. Det viktigaste är att behandlingen inleds, menar hon.

– Patienten kanske redan har hypertoni eller förmaksflimmer och står på RAAS-blockad och betablockad. I så fall lägger jag till de preparat som patienten ännu inte har. Så det blir en individuell bedömning vad jag sätter in eller lägger till, men målet är att få in basbehandlingen med alla fyra preparat så snart som möjligt, säger Erika Malmberg.

Hon förtydligar hur hon menar.

– Har patienten ett snabbt flimmer är jag förstås noga med att lägga till eller öka betablockaden. Om patienten har diabetes så blir det naturliga valet en SGLT2-hämmare, säger hon. Efter remitteringen är det hjärtsviktsmottagningen som ansvarar för den fortsatta vården, menar hon.

– Jag förväntar mig då att hjärtsviktsmottagningen ska säkerställa att patienten får den optimala behandlingen, att de sätter in de läkemedel som patienten ännu inte har fått och att de titrerar upp doserna, säger Erika Malmberg.

För de befintliga hjärtsviktspatienterna med nedsatt vänsterkammarfunktion som redan går på vårdcentralen handlar det i första hand om att lägga till en SGLT2-hämmare, något som är tämligen oproblematiskt, enligt Erika Malmberg, men hon önskar också att den här behandlingsförändringen blir en anledning att se över och optimera den övriga behandlingen hos dessa patienter.

– Jag hoppas också att detta blir ett tillfälle att sätta fokus på hjärtsvikt och de här patienterna som tidigare har blivit lite styvmoderligt behandlade och att man ser över patientens övriga behandling. Man lägger till en SGLT2-hämmare, men ser också till att patienten har optimal övrig behandling. Det är nog många som inte fått eller inte uppnått måldosen med RAAS-blockad, betablockerare eller aldosteronhämmare, säger hon.

Även vid sidan av den nya basbehandlingen är det viktigt att följa upp patientens övriga samsjuklighet.

– Hjärtsviktsbehandling handlar ju om att se hela patienten. Att behandla samsjuklighet som högt blodtryck, diabetes, flimmer, höga blodfetter och så vidare. Detta gäller i högsta grad även hjärtsviktspatienter med bevarad vänsterkammarfunktion (HFpEF) där ingen rekommenderad basbehandling finns. För hjärtsviktspatienter är det även viktigt att utesluta och behandla järnbrist, även i frånvaro av anemi. Det gäller alla patienter med HFrEF och HFmrEF. Järnbrist behandlas med intravenöst järn eftersom upptaget per oralt blir otillräckligt, säger hon.

– Övervätskning är ett annat vanligt återkommande problem hos patienter med alla typer av hjärtsvikt och ger ödem, andfåddhet och viktuppgång. Inled med Furosemid 20–40 mg vid tecken på övervätskning och låt därefter symtom och vikt styra dos och behandlingslängd. Att se till att patienten är fysiskt aktiv, slutar röka, minskar sitt alkoholintag och går ner i vikt är andra faktorer som påtagligt kan minska patientens sjukdomsbörda. I primärvården kan vi nog göra betydligt mer än vi tror för att förbättra prognos och måendet för våra hjärtsviktspatienter, säger Erika Malmberg.

Hon berättar att Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar håller på med en uppdatering av dokumentet om hjärtsvikt som kommer i Viss under våren och har publicerat ett helt nytt dokument om diuretikabehandling vid hjärtsvikt på Janusinfo. Allt för att behandlingen av dessa patienter ska bli lättare att förstå och hantera för allmänläkarna.

– Om den nya basbehandlingen uppfattas som lättare än trappan så kanske hjärtsviktspatienterna i Stockholm kan få en bättre vård, säger hon.

Checklista hjärtsviktsbehandling vid nedsatt vänsterkammarfunktion (HFrEF, EF ≤40 %):

Basbehandlingen består av:

  • ACE-hämmare
  • betablockerare
  • aldosteronhämmare
  • SGLT2-hämmare.

Starta behandlingen med två preparat, lägg till ytterligare två efter två till fyra veckor. Nyupptäckt hjärtsvikt ska remitteras till hjärtsviktmottagning.

Checklista hjärtsviktsbehandling vid lätt nedsatt vänsterkammarfunktion (HFmrEF, EF 41–49 %):

Samma behandling med läkemedel som rekommenderas vid HFrEF bör övervägas (ACE-hämmare, betablockad, SGLT2-hämmare, MRA, ARNI).

Övrigt att tänka på oavsett typ av hjärtsvikt:

Behandla och optimera behandling av patientens samsjuklighet. Vid ödem/stas – ge loop-diuretika, se Janusinfo för vägledning. Screena för järnbrist, även vid normalt Hb. Ge järn intravenöst vid behov. Glöm inte hälsosamma levnadsvanor.

Checklista hjärtsviktsbehandling vid bevarad vänsterkammarfunktion (HFpEF, EF ≥50 %):

Ingen specifik behandling har visats minska mortalitet. Behandlingen inriktar sig istället på att behandla grundsjukdomar såsom exempelvis hypertoni, förmaksflimmer, KOL, ischemisk hjärtsjukdom, diabetes och övervikt.

Fredrik Hedlund

Senast ändrad