Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Kardiovaskulär prevention i Kloka listan 2022

Tomas Forslund

Riskbegreppet är svårt att intuitivt ta till sig, men är en central del i allmänläkares vardag. Kardiovaskulär prevention bygger på en korrekt information om samsjuklighet och riskvärdering av den individuella patienten.

Publicerat 2022-03-07

Risk för kardiovaskulär sjukdom kan grovt delas in i fyra nivåer – mycket hög risk, hög risk, måttlig risk och låg risk vilket i kombination med aktuella diagnoser till stor del styr den fortsatta behandlingen. Dessa risknivåer är alltid viktigare än enskilda riskfaktorer för att utvärdera en enskild persons risk.

Patienter med aterosklerotiska hjärt-kärlsjukdomar har alltid per definition mycket hög risk. Vid diabetes mellitus typ 2 varierar risken från måttlig till mycket hög beroende på diabetesduration, organskada, mikrovaskulära komplikationer och övriga riskfaktorer. Familjär hyperkolesterolemi liksom måttlig/uttalad njurfunktionsnedsättning innebär också hög eller mycket hög risk. För övriga patienter kan skattning med SCORE2/SCORE2-OP användas för att få en uppfattning om risken (se Janusinfo, Evidens nr 3–4 2021).

Grunden i den kardiovaskulära preventionen är hälsosamma levnadsvanor, ett välreglerat blodtryck och lågt LDL-kolesterol. Hypertoni och ohälsosamma levnadsvanor behandlas likadant oavsett risknivå.

Nytt i Kloka listan 2022 är lägre blodtrycksmål vid hypertoni även hos patienter 66–70 år samt lägre mål för LDL-kolesterol i enlighet med Europeiska riktlinjer.

Lipidsänkande behandling med statin bör erbjudas vid mycket hög och hög risk och kan övervägas vid måttlig risk. Vid högre risker bör man sikta på att uppnå lägre LDL-nivåer. Hos många patienter går det bra att redan vid insättning använda sig av höga doser statin, till exempel atorvastatin 40–80 mg i kombination med ezetimib, istället för att titrera i flera steg.

Särskilda överväganden vid aterosklerotiska hjärtkärlsjukdomar

Vid aterosklerotiska hjärtkärlsjukdomar finns indikation för trombocythämmande behandling med acetylsalicylsyra eller klopidogrel. Dubbel trombocythämning ges under tidsbegränsad period efter invasiva ingrepp med stentinläggning i hjärtats kranskärl eller i perifera kärl samt vid akuta koronara syndrom och i utvalda fall vid TIA/ischemisk stroke.

Vid samtidig indikation för antikoagulantia vid till exempel förmaksflimmer eller venös trombos har denna behandling företräde eftersom den också ger ett motsvarande skydd. Trombocythämning ges dock ofta som tillägg under en tidsbegränsad period. Ansvarig specialistklinik ansvarar för ordinationen inklusive durationen av kombinationsbehandlingar. Vid samtidig typ 2 diabetes bör en SGLT2-hämmare och/eller en GLP-1 analog övervägas tidigt som tillägg till metformin. Sjukhusansluten hjärtrehabilitering är indicerad under första året efter akuta koronara syndrom och kan övervägas vid upptäckt av kronisk ischemisk hjärtsjukdom. Handledd gångträning har god effekt vid perifer artärsjukdom. Efter TIA/stroke leder specialiserad neurorehabilitering till bättre funktionsförmåga.

Hälsosamma levnadsvanor


Avstå tobak. Minst 150 minuters måttlig fysisk aktivitet per vecka. Kompletterande styrketräning och högintensiv konditionsträning. Kost enligt Nordiska näringsrekommendationer. Undvika riskbruk av
alkohol.


Evidensbaserad behandling bör erbjudas vid ohälsosamma levnadsvanor
Tobak: Rådgivande samtal. Nikotinersättningsmedel, bupropion, vareniklin
Fysisk aktivitet: Rådgivande samtal. Fysisk aktivitet på recept. Aktivitetsmätare
Kost: Kvalificerat rådgivande samtal.
Alkohol: Rådgivande samtal. Akamprosat, naltrexon

Blodtryck


Välreglerat blodtryck minskar risken för alla, oavsett ålder och samsjuklighet. En sänkning av det systoliska blodtrycket med 5 mmHg motsvarar en relativ riskreduktion på cirka 10 % för
kardiovaskulära händelser.


Definition av hypertoni: blodtryck på ≥140/90 mm Hg på mottagningen, ≥135/85 mm Hg vid hemblodtrycksmätning eller dygnsmedelvärde ≥130/80 mm Hg vid 24-timmars blodtrycksmätning.


Behandlingsmål vid hypertoni: genomsnittligt blodtryck på 120–129/70–79 för 70 år och yngre och 130–139/70–79 för de som är 71 år eller äldre och som tolererar det.


Evidensbaserad läkemedelsbehandling enligt Kloka Listan:
ACE-hämmare/ARB, kalciumflödeshämmare och tiaziddiuretika är förstahandsmedel och bör ofta kombineras (ACE-hämmare och ARB kombineras dock ej).


Tilläggsbehandling: MRA (mineralokortikoidreceptorantagonist), alfablockerare, betablockerare.

Riskgrupper och LDL-mål


Mycket hög risk (målvärde LDL <1,4 mmol/l)

  • Sekundärprevention vid aterosklerotisk sjukdom, till exempel ischemisk hjärtsjukdom, TIA/ischemisk stroke, aortasjukdom, perifer artärsjukdom.
  • Diabetes typ 2 (eller typ 1 >40 års ålder) med manifest ateroskleros, mikrovaskulära komplikationer från minst tre lokaler (till exempel retinopati, mikroalbuminuri, neuropati) eller tecken på organskada (eGFR <45 ml/min eller eGFR 45–59 ml/min plus mikroalbuminuri eller proteinuri (albumin-/
    kreatininkvot >300 mg/g)).
  • Uttalad njurfunktionsnedsättning (eGFR <30 ml/min).
  • Familjär hyperkolesterolemi (FH) med aterosklerossjukdom eller annan riskfaktor.
  • Skattad 10-årsrisk för kardiovaskulär händelse (hjärtinfarkt eller stroke) ≥7,5% (<50 år), ≥10 % (50–69 år), ≥15 % (≥70 år). Se SCORE2/SCORE-OP.


Hög risk (målvärde LDL <1,8 mmol/l)

  • Uttalad stegring av enskild riskfaktor, t.ex. totalkolesterol >8 mmol/l, LDL >4,9 mmol/l, grad 3 hypertoni, tobaksrökare med >20 paketår (paket à 20 cigaretter per dag x år).
  • Patienter med diabetes som inte har mycket hög risk (se ovan) eller måttlig risk (se nedan).
  • Vänsterkammarhypertrofi eller andra tecken på hypertensiv hjärtsjukdom.
  • Måttlig njurfunktionsnedsättning (eGFR 30–59 ml/min).
  • Familjär hyperkolesterolemi (FH) utan riskfaktorer.
  • Skattad 10-årsrisk för kardiovaskulär händelse (hjärtinfarkt eller stroke) 2,5 % upp till 7,5 % (<50 år), 5 % upp till 10 % (50–69 år), 7,5 % upp till 15 % (≥70 år). Se SCORE2/SCORE-OP.


Måttlig risk (målvärde LDL <2,6 mmol/l)

  • Välkontrollerad diabetes typ 2 (eller typ 1 >40 års ålder) med <10 års diabetesduration och utan organskador eller aterosklerotiska riskfaktorer.
  • Många med grad 2 hypertoni.
  • Skattad låg–måttlig 10-årsrisk för kardiovaskulär händelse (hjärtinfarkt eller stroke) <2,5 % (<50 år), <5 % (50–69 år), <7,5 % (≥70 år). Se SCORE2/SCORE-OP.

Tomas Forslund, med dr, distriktsläkare, ledamot i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt och kärlsjukdomar

Senast ändrad