Depression hos barn och unga – primärvårdens roll innan BUP

Vid lindrig till medelsvår depression hos barn och unga är läkemedel inte det första behandlingssteget. En strukturerad bedömning och tidiga behandlingsinsatser är viktiga innan BUP blir aktuellt.

Läkemedelsverkets nya rekommendationer tydliggör vad primärvården bör göra vid depression hos barn och unga. Depression hos barn och unga kan vara svår att upptäcka och symtombilden kan variera, vilket gör en strukturerad bedömning särskilt angelägen. Vid misstänkt lindrig–måttlig depression är det viktigt att kartlägga symtom, funktionsnivå, suicidrisk och samsjuklighet samt hur länge besvären har funnits.

I Region Stockholm ansvarar vårdcentralerna för barn och unga med lindrig till måttlig psykisk sjukdom. För 6–17-åringar ska samtliga vårdcentraler kunna erbjuda utökade insatser, antingen i egen regi eller genom samverkan med annan vårdcentral. Uppdraget omfattar bland annat psykiatrisk bedömning och diagnostik, psykopedagogisk behandling och evidensbaserad psykologisk behandling.

Psykopedagogisk basbehandling är första steget vid lindrig till medelsvår depression och utvärderas efter sex till åtta veckor. Om depressionen inte har förbättrats är KBT eller IPT indicerat. Vårdnivån avgörs av bland annat av depressionens svårighetsgrad, suicidrisk, samsjuklighet, graden av funktionspåverkan och tidigare behandlingsutfall.

Remiss till BUP

Medelsvår till svår depression och depression som kräver läkemedelsbehandling handläggs inom BUP. Remiss till BUP är aktuell vid medelsvår eller svår depression, särskilt vid påtaglig funktionsnedsättning eller svår symtombild. Suicidrisk eller självskadebeteende kräver specialistpsykiatrisk bedömning.

Remiss bör också övervägas vid bristande effekt av basbehandling och psykoterapi, när läkemedelsbehandling kan behöva övervägas. Misstanke om bipolär sjukdom eller komplex samsjuklighet, till exempel autism, svår adhd eller substansbruk, är ytterligare skäl för bedömning inom BUP.

Även vid snabb försämring eller ett långdraget förlopp bör patienten remitteras. En depression som kvarstår trots adekvata insatser bör omprövas tidigt. Vårdnivån behöver fortlöpande bedömas utifrån svårighetsgrad, suicidrisk, samsjuklighet och tidigare behandlingsutfall.

När blir läkemedel aktuella?

Antidepressiva rekommenderas vid medelsvår till svår depression eller när psykologisk behandling inte har gett tillräcklig effekt. Vid medelsvår till svår depression kan läkemedel ges eller kombineras med psykoterapi. Innan läkemedelsbehandling övervägs behöver effekten av tidigare behandlingsinsatser och depressionens svårighetsgrad bedömas.

I Region Stockholm initieras och följs läkemedelsbehandling hos barn och unga inom BUP. Fluoxetin är förstahandsval enligt Läkemedelsverket och Kloka listan.

När antidepressiv behandling inleds är uppföljning viktig, både avseende effekt och säkerhet. Behandlingen behöver utvärderas fortlöpande och anpassas utifrån hur barnet eller ungdomen svarar på behandlingen. Målet är tillfrisknande och när behandlingsmålet har uppnåtts bör det också finnas en plan för utsättning.

Primärvårdens checklista vid depression hos barn och unga

• Bedöm symtom, funktionsnivå, suicidrisk, samsjuklighet och hur länge besvären har funnits.
• Säkerställ att psykopedagogisk basbehandling erbjuds barnet eller ungdomen och vårdnadshavarna.
• Erbjud KBT eller IPT om basbehandlingen inte räcker.
• Följ upp efter 6–8 veckor och utvärdera symtom och funktion.
• Bedöm vårdnivå utifrån depressionens svårighetsgrad, suicidrisk, samsjuklighet, tidigare behandlingsutfall samt funktionsnedsättning.
• Remittera till BUP vid medelsvår–svår depression, hög suicidrisk, uttalad samsjuklighet eller behov av läkemedelsbehandling.
• Vid snabb försämring eller ett långdraget förlopp bör patienten remitteras. En depression som kvarstår trots adekvata insatser bör omprövas tidigt.

Läkemedelsverkets rekommendationer i korthet

• Psykopedagogisk basbehandling (PB) är det första steget vid depression, ångest och tvångssyndrom. Den ska riktas till både barnet eller ungdomen och vårdnadshavarna, innehålla generell såväl som diagnosspecifik information och rådgivning, och utvärderas vad gäller effekt.
• Läkemedelsbehandling är ibland nödvändig, och vid korrekt indikation utifrån skede i behandlingen och tillståndets svårighetsgrad är den effektiv med god nytta/risk-balans.
• När läkemedelsbehandling är aktuell ska den vara ändamålsenlig: rätt läkemedelsval, adekvat snabb dostitrering, utvärdering, och en planerad tidpunkt för utsättning när målet om tillfrisknande uppnåtts.
• Alla behandlingsinsatser hos den enskilda patienten, läkemedel inkluderat, bör följas upp — både avseende effekt och avseende säkerhet.