”Se diagnoser som verktyg – inte facit”

I en tidspressad primärvård, där psykisk ohälsa är en vanlig sökorsak, är det lätt att vilja hitta snabba svar – och just där finns den största risken, enligt Mats Adler, specialist i psykiatri och allmänmedicin.
– Diagnosen är ett viktigt verktyg, men först när den hjälper vården att förstå patienten och välja rätt behandling.

Allt fler patienter söker vård för nedstämdhet, oro, utmattning eller koncentrationssvårigheter. Men symtomen visar inte alltid vad problemet är. Enligt Mats Adler, specialist i psykiatri och allmänmedicin, är en av primärvårdens viktigaste uppgifter att undvika att sätta diagnosen för tidigt och i stället först förstå vad patienten faktiskt lider av.

– Nedstämdhet behöver inte betyda depression. Koncentrationssvårigheter är inte alltid adhd. Och utmattning kan ha många olika orsaker, säger Mats Adler.

Han var tidigare verksam vid Sektionen för affektiva sjukdomar och ångestsyndrom på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge och efter många år inom den psykiatriska specialistvården såg han ett tydligt mönster: patienter remitterades med en misstänkt diagnos, men en bredare utredning visade ofta något helt annat.

– Psykiskt lidande är vanligt i primärvården, men lidande och psykiatrisk sjukdom är inte samma sak.

Börja med problemet – inte diagnosen

Tillsammans med allmänläkaren Kersti Ejeby är Mats Adler en av de huvudansvariga för utbildningsstödet Step up. Det är en modell för psykiatrisk bedömning i primärvården som ska stötta husläkarmottagningar i det utvidgade uppdraget kring psykisk ohälsa och beroende. Den bygger på ett biopsykosocialt synsätt: i stället för att snabbt fastna vid en diagnos försöker man förstå hela patientens situation. Biologiska, psykologiska och sociala faktorer vägs samman innan man bedömer vilken förklaring som bäst stämmer med symtomen.

– Man måste först fråga: Vad är det egentligen för tillstånd vi har framför oss? Är det ens ett psykiatriskt tillstånd?

I praktiken handlar Step up om att kartlägga några centrala mönster: när problemen började, om de funnits sedan barndomen eller uppstått senare, om besvären är ihållande eller kommer i episoder och om det finns utlösande faktorer som trauma, missbruk eller annan belastning.

– Svaren ger vägledning om den fortsatta utredningen bör riktas mot till exempel depression, bipolär sjukdom, adhd, autism, ångestsyndrom eller något helt annat.

Tiden som diagnostiskt verktyg

Mats Adler beskriver att många patienter i primärvården söker hjälp för ett verkligt lidande kopplat till arbete, ekonomi, relationer eller andra livshändelser. De kan behöva stöd och vägledning, men inte alltid en psykiatrisk diagnos. Han lyfter risken för medikalisering, när sociala eller livsrelaterade problem börjar beskrivas och behandlas som sjukdom.

– Det betyder inte att problemen är mindre allvarliga. Tvärtom behöver vården hjälpa patienten att identifiera vad som orsakar lidandet och rikta insatsen dit.

En viktig del av den psykiatriska anamnesen kan ligga långt tillbaka i livet. Frågor om hur patienten fungerade i skolan, när svårigheterna uppstod första gången och om personen tidigare kunnat arbeta eller studera utan större problem kan förändra bedömningen. Samtidigt arbetar primärvården ofta under stor tidspress, med korta besök och långa stora patientlistor, vilket gör det svårt att bygga relation och samla den information som behövs för en säker bedömning.

– En snabb diagnos kan verka effektiv, men riskerar i längden att leda till fler vårdkontakter, nya behandlingar och nya utredningar när den första bedömningen visar sig vara fel.

När läkemedel är rätt – och när de inte är det

För primärvården är behandlingsvalet minst lika viktigt som diagnosen. Mats Adler betonar att läkemedel och psykoterapi inte ska ställas mot varandra. Vid depression har både antidepressiva läkemedel och kognitiv beteendeterapi, KBT, vetenskapligt stöd, och patientens preferenser bör vägas in när alternativen är likvärdiga.

Men rätt behandling förutsätter rätt problemformulering. Han beskriver patienter som fått flera olika antidepressiva utan effekt, där en bredare utredning senare visat att grundproblemet ibland varit adhd eller ett annat tillstånd.

– Då behövde inte bara behandlingen ändras, utan hela förståelsen av patientens besvär omprövas. Ett uteblivet behandlingssvar blir därmed ny diagnostisk information, vilket gör uppföljning till en central del av diagnostiken – särskilt vid medicinering.

I dag finns större möjligheter än tidigare att erbjuda olika insatser. Psykologer, psykoterapeuter och kuratorer kan bidra med psykologisk behandling och socialt stöd.

– Det gör den initiala bedömningen ännu viktigare. Ibland är KBT mest träffsäker, ibland är läkemedel ett bättre alternativ. Och ibland behöver patienten främst hjälp med sociala eller praktiska problem, inte psykiatrisk behandling.

Adhd – den nya fallgropen?

För tio–femton år sedan såg Mats Adler en överdiagnostik av ångest och depression. I dag är han mer bekymrad över det motsatta: att alltför många problem förklaras med adhd.

– När en diagnos får stort utrymme i medier och samhällsdebatt påverkas både patienter och vårdpersonal. Patienter börjar känna igen sig i beskrivningar och vården riskerar att leta efter just den diagnosen oftare än andra förklaringar.

Han använder ett klassiskt uttryck för att beskriva fallgropen: om man bara har en hammare börjar allt se ut som en spik.

– Samma försiktighet gäller användningen av skattningsskalor. De kan vara ett stöd, men de får aldrig ersätta den kliniska bedömningen eller anamnesen.

Om du bara fick ge ett enda råd till primär­vården?

– Ge diagnostiken tid och undvik att dra snabba slutsatser utan tillräcklig information. En för hastig bedömning sparar sällan tid, utan leder ofta till fel diagnos, fel behandling och fler vårdkontakter.

Nneka Magnusson Amu