Ny översikt förenklar diabetesvård

Omkring 74 000 personer med typ 2-diabetes vårdas i dag främst inom primärvården i Region Stockholm. Många har samtidig sjukdom som till exempel nedsatt njurfunktion eller hjärt- kärlsjukdom. Kloka listan gör det nu lättare att ge individanpassad läkemedelsbehandling till den här patientgruppen. En tydlig behandlingsöversikt visar vilka alternativ som finns vid olika typer samsjuklighet.

– Mycket har hänt inom diabetesområdet de senaste åren. I dag finns det en hel arsenal av läkemedel. Alla har sina för- och nackdelar, och vi tror att en sådan här översikt kan underlätta, säger Pontus Curman, som är överläkare vid Ersta sjukhus och ledamot i expertgruppen för endokrina sjukdomar.

Bör utvärderas

Behandlingsöversikten är uppdelad i två steg: Steg ett handlar om att rekommendera hälsosamma levnadsvanor och ge behandling med metformin. Var tredje månad bör behandlingen utvärderas.

– Om man inte lyckas nå en acceptabel blodsockerbalans utifrån individuellt satt HbA1c-mål eller om det av andra skäl att överväga tilläggsbehandling med ytterligare diabetesläkemedel, går man vidare till nästa steg, säger Pontus Curman.

I steg två tas hänsyn till eventuell samsjuklighet. Har patienten nedsatt njurfunktion eller hjärt-kärlsjukdom? Då rekommenderas olika läkemedel: GLP-1-agonist vid njursjukdom, SGLT2-hämmare eller GLP-1-agonist vid aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom samt SGLT2-hämmare vid hjärtsvikt. Ett nytt läkemedel på Kloka listan är GLP-1-agonisten semaglutid (Ozempic).

Omkring 80 procent av diabetespatienterna är överviktiga och 40 procent är obesa. De rekommenderas i första hand GLP-1-agonist och i andra hand SGLT2-hämmare.

– SGLT2-hämmaren minskar återupptaget av glukos från urinen. Sockret lämnar kroppen via urinen, vilket även leder till viktnedgång. Det är inte så konstigt med tanke på att patienten varje dag kan göra sig av med socker motsvarande upp till en halv pizza via urinen.

Risk för ketacidos

Han påpekar att man bör vara medveten om risken för normoglukem ketacidos vid behandling med SGLT2-hämmare.

– Fallrapporter talar bland annat för att LCHFkost kan innebära en ökad risk för detta.

Om patienten hör till gruppen mest sjuka äldre (MSÄ) rekommenderar expertgruppen att man behandlar med DPP4-hämmare eller medellångverkande humaninsulin. En nyhet på Kloka listan är DPP4-hämmaren linagliptin (Trajenta).

De patienter som saknar samtidig sjukdom eller är medelålders hör till gruppen övriga i behandlingsöversikten. De kan behandlas med insulinfrisättare eller insulin.

– De som vi betecknar som övriga tycker jag är den svåraste gruppen när man väljer behandlingsregim. Det finns begränsad evidens för vilka läkemedelsgrupper som är bäst lämpade för den här patientkategorin och om några läkemedelsgrupper är att föredra när det gäller primärprevention avseende komplikationer.

En del patienter kan behöva flera läkemedel för att nå god blodsockerkontroll. Pontus Curman påpekar att det är olämpligt att kombinera GLP-1-agonist och DPP4-hämmare eftersom båda är inkretinläkemedel. Insulinfrisättare och insulin är inte heller lämpliga att kombinera på grund av ökad risk för hypoglykemi.

Pontus Curman betonar att många patienter behöver insulinbehandling vid sidan av andra läkemedel för att nå en acceptabel glukoskontroll.

– Det gäller alla grupper, oavsett samsjuklighet! Oftast är det lämpligt att börja med medellångverkande humaninsulin till natten, säger han.

Anna Bratt