Initiering och behandling med PCSK9-hämmare

PCSK9-hämmarna evolokumab (Repatha) och alirokumab (Praluent) är monoklonala antikroppar som minskar nedbrytningen av LDL-receptorer och därmed sänker LDL-kolesterol med 50–60 procent ovanpå eller utan samtidig behandling med statin. Läkemedlen ges subkutant med en förfylld injektionspenna var 2–4 vecka.

Evolokumab och alirokumab har i kliniska prövningar vid aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom visat mycket effektiv LDL-sänkning ovanpå statinbehandling i hög dos och mycket få biverkningar (huvudsakligen besvär vid injektionsstället). Studierna skiljer sig åt avseende upplägg och patienter som studerats, men visar båda en cirka 1,5 procent absolut riskreduktion av kombinerade kardiovaskulära händelser under 2,2–2,8 års behandling.

Enligt TLV subventioneras evolokumab (Repatha) och alirokumab (Praluent) sedan 2022:

• Vid diagnostiserad aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol ≥2,0 mmol/l.
• Vid diagnostiserad heterozygot familjär hyperkolesterolemi som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol ≥2,6 mmol/l.
• Vid homozygot familjär hyperkolesterolemi (endast Repatha).

Expertgruppen bedömning

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar bedömer att både initiering och initial uppföljning av behandling med evolokumab (Repatha) och alirokumab (Praluent) tills vidare ska ske på specialistmottagningar inom kardiologi, endokrinologi, neurologi eller internmedicin på sjukhus eller hos privat hjärtspecialist som har avtal med Region Stockholm. Läkemedlen bör prioriteras till patienter som bedöms ha störst nytta av behandlingen, såsom de med kardiovaskulär händelse i närtid (senaste 2 åren), ateroskleros i flera organ, flera hjärtinfarkter eller LDL-kolesterol ≥2,6 mmol/l. Endast patienter som själva kan lära sig sköta sina injektioner bör komma ifråga för behandlingen.

Behandlingen med evolokumab eller alirokumab är okomplicerad och utan känd förekomst av allvarliga biverkningar, varför fortsatt förskrivning kan ske i primärvården hos stabila patienter på samma sätt som för annan preventiv läkemedelsbehandling vid aterosklerotisk hjärt- och kärlsjukdom.

För patienter med aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom som tidigare har remitterats ut till primärvården för fortsatt omhändertagande men där målvärden för LDL inte nås eller bibehålls bör man i första hand överväga återinsättning eller intensifiering av statinbehandling och vid behov kombinera med ezetimib för att uppnå målvärden. Övriga kardiovaskulära riskfaktorer ska åtgärdas på bästa sätt. Återremittering till specialistmottagning inom kardiologi, endokrinologi, neurologi eller internmedicin för ställningstagande till PCSK9-hämmare bör förbehållas utvalda fall där ovanstående inte gett tillräcklig effekt.