Utred och behandla rätt vid restless legs

Restless legs, eller Willis-Ekboms sjukdom, innebär ett tvingande behov att röra på benen vid vila eller inaktivitet. Oftast, men inte alltid, associerat med smärta eller obehag. Symtom som debuterar i unga år har vanligen ett mildare förlopp och beror många gånger på ärftliga faktorer. Senare insjuknande är ofta associerat med samsjuklighet, med bland annat njursvikt, diabetes, andra neurologiska sjukdomar, kardiovaskulär sjukdom, och hypoxiska tillstånd. Även alkohol kan ha starkt negativ inverkan. En rad läkemedel kan påverka, bland annat antidepressiva, neuroleptika och antihistaminer.

– En av de viktigaste sakerna att uppmärksamma om patienten kommer med restless legs är om de har något läkemedel som förvärrar, säger Anders Johansson, ledamot i Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för nervsystemets sjukdomar, specialitetssakkunnig neurologi och överläkare Rörelsesjukdomar, Karolinska universitetssjukhuset.

Värdera förvärrande faktorer

Behandling av restless legs ska i första hand ske med icke-farmakologiska metoder och inledas med värdering och åtgärdande av förvärrande faktorer. Utöver läkemedelsgenomgång bör patienten till exempel uppmärksammas på risken att alkohol gör tillståndet värre. Regelbundna sömnvanor är viktigt och att undvika sömndeprivering. Det finns även god evidens för att fysisk aktivitet kan lindra.

Det finns flera hypoteser om vad som orsakar restless legs, men mycket pekar mot att järnbrist i centrala nervsystemet är inblandat. Trots att evidensläget inte är helt övertygande råder konsensus bland forskare om att rekommendera provtagning och att ge järn till patienter som har en transferrin­mättnad under 45 procent. Peroralt järn ges till patienter som tolererar det och har en ferritinnivå under 75. Vid högre ferritinnivåer i blodet tar tarmen inte längre upp järn:

– Då kan man överväga intravenöst järn, och då är det Ferinject som förespråkas i konsensus­dokumentet. Effekt kan förväntas inom 4–6 veckor, därefter ny provtagning efter 8 veckor. Om patienten har svarat positivt men besvären återkommer kan detta upprepas tidigast efter 12 veckor, säger Anders Johansson. Man måste försäkra sig om att inte överbehandla med järn, genom att följa ­kliniska effekter och laboratorieprover.

Läkemedelsbehandling

Dopaminagonister har välkänd god behandlingseffekt på restless legs. Men risken för augmentation, att tillståndet förvärras av läkemedlet, är betydande vid långvarig behandling. Tioårsstudier visar till exempel att mellan 42–68 procent av de som behandlas med dopaminagonister riskerar att få svårare problem orsakade av läkemedlet.

– Levodopa har ännu tydligare kopplats till augmentation och används därför endast vid intermittenta och glesa problem. Absolut aldrig oftare än två gånger i veckan, kanske inte ens så ofta, säger Anders Johansson.

På grund av risken för augmentation har den tidigare rangordningen mellan terapival vid svårare former av restless legs tagits bort i Kloka listan, trots att dopaminagonisten pramipexol har bäst bevisad effekt på kort sikt. Avgörande för val av läkemedel är i stället patientens risksituation för biverkningar och samsjuklighet.

Läkemedelsbehandlingen ska alltid följas upp och utvärderas, säger Anders Johansson. Särskilt ska man vara vaksam på risken för augmentation när man träffar en patient som tar ett dopaminpreparat:

– Om en patient kommer tillbaka efter mer än ett halvår och vill höja dosen därför att symtomen har blivit värre. Då ska man dra öronen åt sig och tänka att nu kanske jag håller på att ställa till det för den här stackars människan och fundera på åtgärdsalternativ.

Ett sådant kan vara att minska dosen och dela upp den i två för att lindra om symtomen har ­kommit tidigare på dagen, fortsätter han. Max­dosen för dopaminagonister ska inte överskridas. En annan möjlighet är att överväga mer långverkande alternativ bland dopaminagonisterna eller att välja trappa ut dopaminagonisten och ­kombinera med någon annan behandling.

Martina Junström