Opioider – en (bra) bit kvar till klok förskrivning

– Hur många patienter ska få skadas eller dö för att en patient ska kunna erhålla en, i regel måttlig grad av smärtlindring?

Karl-Fredrik Sjölund är överläkare inom högspecialiserad smärtvård på Karolinska universitetssjukhuset och ledamot i Region Stockholms expertgrupp smärta och reumatiska sjukdomar. Frågan är, menar han ”ett ganska rakt upp och ner relevant sätt att se på opioidanvändning vid långvarig och icke-malign smärta”.

Trots rekommendationer om stor återhållsamhet vad gäller förskrivning av opioider, utgör kategorin problematisk opioidanvändning, vilket enligt Karl-Fredrik Sjölund lika gärna kan heta problematisk opioidförskrivning, den vanligaste egentliga orsaken till remisser gällande icke-cancerrelaterad smärta hans klinik årligen tar emot.

Vid opioidbehandling mot smärta finns tre distinkta patientgrupper och behandlingsprinciper: akut, långvarig och cancerrelaterad smärta. I kategorin cancerrelaterad smärta ingår även andra progredierande sjukdomar där patienten förväntas ha begränsad överlevnadstid.

Vid akut smärta kan enligt Kloka listan korttidsverkande opioider ges vid behov i lägsta effektiva dos under 3–5 dagar och bör inte pågå längre än undantagsvis maximalt två veckor.

– Två veckors behandling, så pass snabbt börjar man hamna i en risksituation där patienten kan ha svårt att avsluta på egen hand, säger Karl-Fredrik Sjölund.

Redan då läkemedlet skrivs ut ska läkare och patient komma överens om vilken dag behandlingen ska avslutas, påpekar han. Syftet med kortvarig analgetikabehandling är att underlätta för patienten att snabbare mobiliseras och få i gång kroppens endogena smärthämningssystem, vilket är viktigt för att smärtan ska gå över.

– Det är ju inte de smärtstillande läkemedlen som gör att smärtan försvinner, de kan enbart minska smärtan en stund, säger Karl-Fredrik Sjölund.

Fördelen med långverkande opioidläkemedel är sedan länge ifrågasatt och rekommenderas inte längre vid akut smärta. Kortverkande ger lika bra smärtlindring och om patienten enbart tar tabletter när de verkligen behövs kan man slippa en del av de vanliga biverkningarna. Nya data indikerar även att en pågående opioidbehandling innan ett kirurgiskt ingrepp och förlängd användning i det postoperativa skedet är associerat med ökad risk för komplikationer och utveckling av långvarig smärta.

Det minst problematiska området för användning av opioidbehanding mot smärta är i gruppen patienter med kort förväntad återstående livstid. De stora problem som kan uppkomma vid långvarig användning hinner inte debutera och läkemedlen kan användas och dosjusteras vid behov för att ge patienterna en dräglig tillvaro sin återstående tid. Det är i stället på området långvarig icke-cancerrelaterad smärta de största problemen med ogenomtänkt förskrivning av opioider finns, menar Karl-Fredrik Sjölund:

– Det finns, vågar jag säga, i svensk sjukvård ingen annan behandling än opioider för långvarig smärta, som ligger så uruselt till vad gäller evidensläget risk/nytta. Vi har tonvis med litteratur som beskriver fasansfulla biverkningar och död som konsekvens av hur vi faktiskt använder opioider. Samtidigt har vi bra evidens för att smärtlindrande effekt är ovanligt och på gruppnivå extremt liten. Den här ofördelaktiga risk/nytta-balansen accepteras inte i någon annan behandling.

Ett stort antal remisser till smärtkliniken på Karolinska universitetssjukhuset visar på fortsatta brister i kunskap och medvetenhet om opioidbehandling och dess risker. Ett vanligt problem är till exempel läkare som lägger över ansvaret för fortsatt behandling på andra vårdgivare. Karl-Fredrik Sjölund efterlyser ett synsätt på opioidbehandling där förskrivaren förväntas ta fullt ansvar tills behandlingen avslutas:

– Förskriver du har du allt ansvar. Punkt, inget undantag. Vi ska vara försiktiga med beroendeframkallande läkemedel och inte skriva recept enbart för att någon annan redan förskrivit opioider till patienten. När du förskriver opioider ska du alltid ha en plan för behandlingsmål, behandlingstid och uppföljning. Det ska dokumenteras i journalföring och patienten ska vara informerad.

Martina Junström