Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ)

Demens (kognitiv sjukdom)

Vad bör behandlas

Patienter med demens av Alzheimertyp bör erbjudas behandling med demensläkemedel. Läkemedel mot demens bör även övervägas vid Alzheimers sjukdom i kombination med cerebrovaskulär skada så kallad blanddemens. Vid lindrig kognitiv svikt, vaskulär demens eller frontotemporal demens finns ingen evidens för kolinesterashämmare. Vid vaskulär demens behandlas kända riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom samt sekundärprevention enligt vårdprogram (exempelvis diabetes, stroke).

Läkemedelsbehandling mot demens kan påbörjas oavsett ålder. Då effekterna är begränsade bör insättning ske i lugnt skede för att underlätta utvärdering. Även i ett sent stadium av sjukdomen kan patienten ha nytta av behandlingen.

Icke-farmakologisk behandling

För patienter med svår demenssjukdom är betydelsen av icke farmakologisk behandling som trygg och säker omvårdnad lika viktig som behovet av demensläkemedel.

Personcentrerad omvårdnad är centralt och ska utgå från den sjukes livsmönster, värderingar, preferenser samt upplevelse av verkligheten.

Personcentrerad omvårdnad är viktigt för att motverka passivitet, stärka självkänsla, ge dagen struktur och innehåll, avkoppling och välbefinnande. Fysisk aktivitet för att förbättra gångförmåga, förflyttningsförmåga och muskelstyrka, till exempel genom promenader utomhus, kan rekommenderas.

Vilka läkemedel bör användas

Mild till måttlig Alzheimers sjukdom

I första hand

Donepezil

I andra hand

Rivastigmin plåster i andra hand när tablettbehandling är olämplig.

Memantin kan prövas vid intolerans/kontraindikation för kolinesterashämmare, eller vid agitation/aggressivt beteende.

Svår Alzheimers sjukdom

Donepezil och memantin har dokumenterad effekt vid svår Alzheimers sjukdom. Kombinationsbehandling med kolinesterashämmare och memantin rekommenderas inte som rutin men kan prövas vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom med påtagliga beteendemässiga symtom.

Kombinationsbehandling
Trots att kunskapsläget växer saknas fortfarande evidens för att rekommendera rutinmässig användning av kolinesterashämmare i kombination med memantin. Vid måttlig-svår AD med påtagliga beteendemässiga symptom kan kombinationsbehandling dock prövas. Förutom effekt på beteendemässiga symptom finns visat små, men signifikanta, effekter även på kognition hos patienter med måttlig–svår AD. Utvärdering av tolerabilitet och ställningstagande till eventuell dosökning av memantin bör göras efter 3–4 veckor. En eventuell positiv effekt av memantin på kognitiva förmågor kommer förhållandevis snabbt och utvärdering bör ske en månad efter det att måldosen uppnåtts. Om patienten inte uppvisar någon förbättring avslutas behandlingen.

Kombinera inte kolinesterashämmare och memantin som rutin vid demens.

Kolinesterashämmare
Patienter med kognitiva symtom vid mild till måttlig Alzheimerdemens ska erbjudas kolinesterashämmare i högsta tolererade dos. Donepezil och rivastigmin plåster är rekommenderat i Kloka listan.

Vid svår Alzheimerdemens finns dokumentation för behandling med donepezil. Dosökning av pågående behandling med kolinesterashämmare kan prövas då tolerabiliteten kan ha ändrats. Studieunderlaget är begränsat gällande användning av kolinesterashämmare i doser som överskrider FASS-rekommendationerna för sedvanlig (icke-depå) beredning. Donepezil 23 mg/d i depåberedning har visats något mer effektiv jämfört med 10 mg i sedvanlig beredning, vid 24 veckor. Förekomsten av biverkningar var dock högre (74% jämfört med 64% vid 10 mg) och gastrointestinala biverkningar var vanligast. Dubbelt så många i högdosgruppen avbröt på grund av biverkningar. Donepezil 23 mg/d är inte registrerat i Sverige.

Vid Parkinsons sjukdom med demens har kapsel rivastigmin godkänd indikation. Vid Lewybodydemens kan kolinesterashämmare, baserat på beprövad klinisk erfarenhet, initieras och utvärderas av specialist på minnesmottagning.

Kolinesterashämmare kan ge vagotona effekter på hjärtfrekvens, vilket är viktigt att uppmärksamma hos patienter med överledningsrubbningar. Förlängd QT-tid har rapporterats. De vanligaste biverkningarna av kolinesterashämmare är gastrointestinala symtom. Risken minskar med långsam dosökning, individuell måldos och om läkemedlet intas vid måltid. Vid svåra eller ihållande biverkningar, gör uppehåll med behandlingen något eller några dygn. När besvären avtagit, återgå till tidigare dosering, annars avsluta behandlingen.

Memantin
Memantin har indikation vid måttlig till svår Alzheimers demens, men kan provas som monoterapi vid alla stadier av sjukdomen då kolinesterashämmare inte tolereras eller är kontraindicerade/olämpliga, samt vid aggressivt beteende. Memantin tolereras i allmänhet bra. De vanligaste biverkningarna av memantin utgörs av yrsel och huvudvärk. Beakta njurfunktionen vid dosering av memantin.

Utvärdering av biverkningar

Utvärdering av tolerabilitet och ställningstagande till eventuell dosökning av kolinesterashämmare bör göras efter 3–4 veckor. Var särskilt uppmärksam på bradykardi och gastrointestinala biverkningar som till exempel nedsatt aptit, illamående och diarré. Dosminskning kan övervägas för att minska besvären.

Utvärdering av effekt

Cirka 3–6 månader efter uppnådd måldos av kolinesterashämmare ska behandlingseffekten utvärderas och beslut tas om eventuell fortsättning.

Vilka läkemedel/kombinationer bör användas med försiktighet/undvikas

Läkemedel från många grupper, till exempel analgetika, psykofarmaka, antiepileptika, parkinsonläkemedel, antibiotika (främst kinoloner) och läkemedel med antikolinerga effekter kan ha centralnervösa effekter och påverka kognitionen, vilket bör beaktas vid val av preparat och dosering. Behandling med antikolinerga läkemedel vid samtidig behandling med kolinesterashämmare är irrationellt och ska undvikas.

Kolinesterashämmare kan orsaka överledningsrubbningar hos känsliga patienter. Förlängd QT-tid har rapporterats. Vid kombination med betablockerare bör risken för bradykardi, hypotension och AV-block beaktas.

Beakta njurfunktionen vid dosering av memantin.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

Nya data visar att utsättning av kolinesterashämmare och/eller memantin kan ge försämring av kognition, neuropsykiatriska symptom och ADL, både på kort sikt (veckor–månader efter utsättning) och på lång sikt (12 månader efter utsättning). Evidensläget är dock ytterst oklart och en individuell bedömning måste alltid göras av hur länge behandlingen ska fortsätta. Ett vanligt förhållningssätt är att behandlingen bör fortsätta om tillståndet förbättrats eller är oförändrat och ny utvärdering göras minst en gång per år. Så länge patienten kan interagera med anhöriga/vårdare och har kvar viss personlig ADL-funktion till exempel att kunna äta själv, sköta sin personliga hygien eller förflytta sig själv är det rimligt att behandlingen fortgår. När beslut tagits om att avsluta behandlingen kan utsättning göras utan föregående nedtrappning. Vid en försämring, som kan komma redan några dagar efter utsättning (kognition, ADL-förmåga, tilltagande BPSD), ska beredskap finnas för återinsättning. Detta ska ske omedelbart men senast inom 4 veckor efter utsättning. Utsättning ska undvikas i nära anslutning till större förändringar i patientens tillvaro.

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2017

Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre 2017

Viss.nu. Läkemedel som kan ge konfusion

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom

Farlow MR, Salloway S, Tariot PN, Yardley J, Moline ML, Wang Q, et al. Effectiveness and tolerability of high-dose (23mg/d) versus standard-dose (10 mg/d) donepezil in moderate to severe Alzheimer’s disease: A 24-week, randomized, double-blind study. Clin Ther. 2010 Jul;32(7):1234-51

Howard R , McShane R, Lindesay J, Ritchie C, Baldwin A, Barber R, et al. Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2012 Mar 8;366(10):893-903

Schmidt R, Hofer E, Bouwman FH, Buerger K, Cordonnier C, Fladby T, et al. EFNS-ENS/EAN Guideline on concomitant use of cholinesterase inhibitors and memantine in moderate to severe Alzheimer’s disease. Eur J Neurol. 2015 Jun;22(6):889-98.

McShane R, Westby MJ, Roberts E, Minakaran N, Schneider L, Farrimond LE, et al. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 20;3:CD003154

Cummings J, Lai TJ, Hemrungrojn S, Mohandas E, Yun Kim S, Nair G, et al. Role of Donepezil in the Management of Neuropsychiatric Symptoms in Alzheimer's Disease and Dementia with Lewy Bodies. CNS Neurosci Ther. 2016 Mar;22(3):159-66.

Matsunaga S, Kishi T, Yasue I, Iwata N. Cholinesterase Inhibitors for Lewy Body Disorders: A Meta-Analysis. Int J Neuropsychopharmacol. 2015 Jul 28;19(2)

Wang HF, Yu JT, Tang SW, Jiang T, Tan CC, Meng XF, et al. Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors and memantine in cognitive impairment in Parkinson's disease, Parkinson's disease dementia, and dementia with Lewy bodies: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Feb;86(2):135-43

Frederiksen KS, Waldemar G. Management of Patients with Dementia The Role of the Physician. Springer förlag 2021

Parsons C, Lim WY, Loy C, McGuinness B, Passmore P, Ward SA, et al. Withdrawal or continuation of cholinesterase inhibitors or memantine or both, in people with dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 2. Art. No.: CD009081

Xu H, Garcia-Ptacek S, Jönsson L, Wimo A, Nordström P, Eriksdotter M. Long-term Effects of Cholinesterase Inhibitors on Cognitive Decline and Mortality. Neurology. 2021 Apr 27;96(17):e2220-e2230

Morandi A, Bellelli G. Delirium superimposed on dementia. Eur Geriatr Med 11, 53–62 (2020)

Internetmedicin. Konfusion

Senast ändrad