Förmaksflimmer

Hög ålder är den starkaste riskfaktorn för tromboembolism och stroke men medför också högre risk för blödning. Identifiera faktorer som ökar blödningsrisken (dåligt kontrollerad hypertoni, överkonsumtion av alkohol, andra läkemedel som ökar blödningsrisken (till exempel ASA, COX-hämmare, SSRI) och försök minimera dessa riskfaktorer. Vid blödning under pågående behandling får man överväga dosreduktion, behandlingsuppehåll eller avslut av antikoagulantiabehandlingen. För skattning av risken för stroke rekommenderas CHA₂DS₂­VA. Se även Ischemisk Stroke

Hos äldre patienter kan det vara svårt att återställa och bibehålla sinusrytm. Frekvensreglering ska alltid övervägas som symtomlindring.

Vilka läkemedel bör användas

Tromboemboliprofylax

Val antikoagulantiabehandling hos äldre behöver ofta individualiseras och doseringen anpassas enligt FASS. Vid behandling rekommenderas tät uppföljning av Hb och S-kreatinin (och eGFR). Glöm ej att förse patienten med antikoagulantia-bricka och notera ”Behandling som särskilt ska uppmärksammas” (Varning) i den elektroniska journalen. Behandlingen omvärderas årligen.

DOAK (Direktverkande orala antikogulantia)-behandling har i flera studier visats vara effektivare och säkrare än warfarin-behandling hos sköra äldre patienter, men även ökad risk för blödning har visats vid byte från warfarin till DOAK.

Apixaban (till exempel Eliquis) är förstahandsvalet i Kloka listan. Dos­ reduktion enligt FASS. Dosdispensering är möjlig. Regelbunden uppföljning av njurfunktionen rekommenderas och an­vändning vid eGFR <15 ml/min/1,73m² rekommenderas inte. Apixaban medför en minskad risk för intrakraniell blödning jämfört med warfarin och har i flera studier medfört färre all­varliga blödningar än alternativen. Apixaban ska ej användas vid signifikant mitralisstenos eller mekanisk klaffprotes.

Edoxaban (till exempel Lixiana) kan vara ett alternativ till apixaban framför allt vid vissa läkemedelsinteraktioner eller vid önskemål om endos.

En välfungerande warfarinbehandling behöver inte bytas till DOAK.

Warfarin är det enda läkemedlet med indikation vid mekanisk klaff eller måttlig–uttalad mitralisstenos och är ett alternativ vid återkommande slemhinneblödningar.

Frekvensreglering

I första hand
Bisoprolol, metoprolol

I andra hand – vid otillräcklig effekt.

Överväg tillägg av digoxin (särskilt vid samtidig hjärtsvikt) men beakta njurfunktion och kontrollera S-digoxin.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas

Dabigatran rekommenderas inte till de mest sjuka äldre eftersom dabigatran i hög grad är beroende av njurfunktionen och inte heller kan dosdispenseras.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

Oral antikoagulantiabehandling avslutas när riskerna bedöms större än vinsterna.

Frekvensreglering som är symtomlindrande bör fortsätta.