Klok läkemedelsbehandling för de mest sjuka äldre (MSÄ)
Diabetes
Vad bör behandlas
Individanpassad behandling och symtomkontroll är viktigast.
Hypoglykemi och symtomgivande hyperglykemi ska undvikas. Vid kort förväntad återstående livslängd är förebyggande av senkomplikationer inte prioriterat. Behandlingsmål för plas maglukos kan vara 5–15 mmol/l. HbA1c upp till ca 70 mmol/ mol accepteras. Vid terapisvikt, särskilt vid uttalad hyperglyke mi eller pglukossvängningar, överväg att mäta Cpeptid och samtidigt pglukos.
Hypoglykemi ökar risken för falltrauma och kan ge kognitiv påverkan vilket kan föranleda behandling med psykofarmaka på felaktig indikation. Vid uttalad arterioskleros är risken för arytmier och hjärtinfarkt stor vid hypoglykemi.
Läkemedel förutom diabetespreparat kan ha del i uppkomsten av hypoglykemi (t.ex. ASA, ACE-hämmare, ARB, betablockerare, hydroxiklorokin, SSRI, sulfapreparat).
Tidigare uppsatta HbA1c-mål justeras. HbA1c ca 70 mmol/mol accepteras. Plasmaglukos inom intervallet 5–15 mmol/l eftersträvas för att undvika såväl hypoglykemi som symtomgivande hyperglykemi (inklusive hyperglykemisk diures med ökad risk för urinvägsinfektion). En låg egenproduktion av insulin kan bidra till terapisvikt vid peroral behandling, Överväg att mäta C-peptid och samtidigt p-glukos som vägledning inför ställningstagande till insättning av insulin.
Statinbehandling vid diabetes har visats ha effekt även hos individer med hög kronologisk ålder men evidensen är mycket bristfällig för gruppen mest sjuka äldre. Lipidscreening behöver inte utföras om behandling av blodfetter inte är aktuell. Redan insatt behandling kan också omvärderas för patienter över 80 år vid biverkningar och/eller interaktioner.
Ögonbottenscreening ska fortgå så länge behandling av diabetesretinopati är meningsfull.
Mikroalbuminuriscreening hos de mest sjuka äldre kan upphöra då nyttan av denna inte är visad.
Blodtrycksmålen individanpassas. Förhöjt blodtryck >160/90 mmHg bör behandlas i första hand för att minska risken för stroke och hjärtsvikt. Var observant på eventuell ortostatism. Mät blodtrycket i liggande och stående.
Icke-farmakologisk behandling
Anpassad kost; tillräckligt med energi, 20–30 kcal/kg/dygn. Fysisk aktivitet efter förmåga. Lång nattfasta (>11 timmar) bör undvikas.
God tandhälsa är särskilt viktig hos sköra äldre patienter, då den har stor betydelse för både metabol kontroll och näringsintag. Regelbunden och förebyggande tandvård bör därför ses som en viktig del av den helhetsbaserade behandlingen.
Det finns ökad risk för oral candidainfektion vid dåligt sockerläge eller muntorrhet. Var noggrann med diagnostik och behandla i första hand med oral lösning nystatin (ökad dos vid muntorrhet). Salivstimulerare ges frikostigt.
Nutritionen är viktig. Tillräckligt med energi måste tillföras (30 kcal/kg/dygn). Kosten bör vara proteinrik och måltiderna fördelas jämnt över dagen.
Vilka läkemedel bör användas
I första hand
Metformin
Metformin kan användas hos äldre patienter under förutsätt ning att inga kontraindikationer föreligger och att läkemed let tolereras. Fasta kombinationer innehållande metformin rekommenderas inte.
Behandlingen ska monitoreras noggrant i denna patientka tegori som löper risk för snabb försämring av njurfunktio nen. Beakta behandling med andra läkemedel som påverkar njurfunktionen. Kognitiv svikt kan bidra till att behandlingen blir riskfylld.
Sätt ut metformin temporärt vid kräkningar, diarré och vid andra tillstånd då det finns risk för intorkning, till exempel nedsatt allmäntillstånd oavsett orsak. Dessa tillstånd ökar ris ken för ovanlig men livshotande laktatacidos. Metformin kan behöva sättas ut temporärt vid röntgenundersökningar med jodinnehållande kontrast.
Metformin anpassning efter njurfunktion
- eGFR 45–60 ml/min: Överväg dosminskning
- eGFR <45 ml/min: Alltid sänkt dos (till 500 mg–1g/dygn).
- eGFR <30 ml/min: Kontraindicerat
Metformin kan ge magtarmbiverkningar som försvårar nutri tion (inte minst av vitamin B12). Kontrollera B12 vid kontinu erlig behandling.
Vid kontraindikation, biverkningar eller otillräcklig effekt av metformin ska annan behandling övervägas.
I andra hand – ensamt eller som tillägg till metformin
DPP-4-hämmare (sitagliptin, linagliptin)
DPP4hämmare medför ingen risk för hypoglykemier, är viktneutralt, kardiovaskulärt säkert, och har få biverkningar. DPP4hämmare ger en måttligt glukossänkande effekt (sän ker HbA1C ca 510 mmol/mol).
Linagliptin (Trajenta) kan ges i oförändrad dos till patienter med nedsatt njurfunktion. Effekten av DPP4hämmare bör utvärderas efter 3–6 månader då inte alla patienter svarar på behandlingen.
SGLT2-hämmare (dapagliflozin (Forxiga), empagliflozin (Jardiance)
SGLT2hämmare medför inte risk för hypoglykemi, kan ge en måttlig viktreduktion och har visad kardiorenal nytta. SGLT2hämmare ger en måttligt glukossänkande effekt (sän ker HbA1C ca 510 mmol/mol).
Ska främst användas för patienter där annan indikation för behandling med SGLT2hämmare föreligger. På grund av risken för vanliga (t ex genital svampinfektion, UVI, hypotoni) och allvarliga biverkningar måste SGLT2hämmare användas med försiktighet hos de mest sjuka äldre. En sällsynt men allvarlig biverkning till SGLT2hämmare är normoglykem ketoacidos. Risken ökar vid dehydrering, malnutrition, akut sjukdom och kirurgiska ingrepp, vilka är vanligare hos mest sjuka äldre.
Blodglukosmätare som även kan mäta blodketoner behövs för att kunna detektera en förhöjd ketonnivå som vid normogly kem ketoacidos.
SGLT2-hämmare ska inte ges vid diabetes typ 1 eller pankreatektomerade patienter.
SGLT2-hämmare - risksituationer
Biverkningar som volymförlust, hypotoni och/eller elektrolytbalansrubbning kan bli särskilt allvarliga för äldre multisjuka och/eller sköra äldre. Risk för ketoacidos med normalt blodsocker ska beaktas vid behandling med SGLT2-hämmare. Detta är en allvarlig biverkning. Äldre löper ökad risk liksom individer med låga nivåer av insulin, exempelvis vid LADA, typ-2 diabetes med låg c-peptid eller patienter med tidigare pankreatit. Tillstånd som kan ge förhöjd risk för normoglykem ketoacidos inkluderar minskat mat/-vätskeintag, akut sjukdom, kirurgiska ingrepp eller alkoholism. Ospecifika symtom som buksmärta, illamående, kräkningar, ökad trötthet och törst kan vara symtom på ketoacidos.
Insulin
Medellångverkande NPH-insulin (till exempel Humulin NPH) fungerar ofta bra i en eller tvådosregim vid diabetes typ 2. Vid åter kommande hypoglykemier eller pglukos svängningar trots justering av insulindos, överväg byte till långverkande insulin glargin (Abasaglar, Toujeo).
Vid uttalad hyperglykemi efter måltid, överväg tillägg av snabbverkande insulinanalog (insulin aspart Sanofi, insulin lispro Sanofi) innan måltid. Snabbverkande insulin bör användas med försiktighet på grund av risken för hypoglyke mi, särskilt där måltidsordning och födointag är oklara eller misstänks kunna vara oregelbundna.
Ge inte snabbverkande insulin vid tillfälliga glukostoppar mellan måltid.
Kontinuerlig glukosmätning (CGM) kan underlätta behandlingen i utvalda fall. Förskrivning av CGM kan ske till patienter med typ1-diabetes eller patienter med diabetes efter pankreatektomi.
Förskrivning av CGM kan även ske till personer med typ 2-diabetes som behandlas med basinsulin i kombination med måltidsinsulin och som har ett Hba1c över 60 mmol/mol eller återkommande allvarliga hypoglykemier trots ansträngningar att anpassa insulindoserna. Se vårdgivarguiden för remissgång.
Mycket låga och mycket höga glukosvärden ska konfirmeras. Vid akut sjukdom är manuell glukoskontroll mer tillförlitligt.
Patienter med diabetes typ 1 eller pankreatektomerade bör dock om möjligt fortsätta med flerdosregim.
Insulin får aldrig sättas ut helt vid diabetes typ 1 eller efter pankreatektomi!
Vilka läkemedel/kombinationer bör
undvikas/särskilt beaktas
Övriga diabetesläkemedel är sällan aktuella för denna pa tientgrupp. Minskad vikt medför minskat behov av läkemedel. Försämrad njurfunktion med åldern kräver anpassning av läkemedelsdoser/utsättning. Undvik sulfonureider på grund av risk för svårbehandlade hypoglykemier.
När/hur avsluta läkemedelsbehandling
Vid minskat matintag/fallande vikt/tilltagande njurfunktions nedsättning kan ofta tablettbehandling, och inte sällan även insulinbehandling, minskas eller avslutas för patienter med diabetes typ 2.
Successiv nedtrappning med noggrann uppföljning är viktigt. Om behandling sätts ut bör glukosvärden även kontrolleras vid tillstånd som kan ge förhöjda värden, till exempel infektioner. Blodglukoskontroller hos döende patient görs enbart vid be hov, d.v.s. vid besvärande symtom som kan bero på diabetes sjukdomen. Vid diabetes typ 1 och patienter med diabetes efter pankreatektomi ska insulin aldrig sättas ut. Undan tag finns i mycket sen palliativ fas.
Referenser
Praktisk information vid mätning av ortostatiskt BT
Patientinformation om metformin pdf, 114.1 kB.
Patientinformation om SGLT-2-Hämmare
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetes 2017 – Typ 2-diabetes med lång duration eller känd hjärtkärlsjukdom
Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes
Östgren CJ, Sjöblom P, Tengblad A, Löfgren UB, Rosenqvist U, Mölstad S. Fördel minska diabetesbehandling hos svårt multisjuka med lågt HbA1c. Läkartidningen. 2009 Jun 10-23;106(24-25):1649-51
Löfgren UB, Rosenqvist U, Lindström T, Hallert C, Nyström F. Diabetes control in Swedish community dwelling elderly: more often tight than poor. J Intern Med. 2004 Jan;255(1):96-101
Lindström T, Jorfeldt L, Tegler L, Arnqvist HJ. Hypoglycaemia and cardiac arrhythmias in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 1992 Jul;9(6):536-41
Patrick AW, Campbell IW. Fatal hypoglycaemia in insulin-treated diabetes mellitus: clinical features and neuropathological changes. Diabet Med. 1990 May;7(4):349-54
Li J, Wang Y, Yang X, Zhu H, Jiang Z. Drug-induced hypoglycemia: a disproportionality analysis of the FAERS database. Expert Opin Drug Saf. 2024 Aug;23(8):1061-1067
Chan JC, Cockram CS, Critchley JA. Drug-induced disorders of glucose metabolism. Mechanisms and management. Drug Saf. 1996 Aug;15(2):135-57
Senast ändrad