Gå till innehåll

Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Klok läkemedelsbehandling för de mest sjuka äldre (MSÄ)

Demens (kognitiv sjukdom)

Vad bör behandlas

Patienter med demens vid Alzheimers sjukdom bör erbjudas symtomatisk behandling med demensläkemedel. Även vid blanddemens (Alzheimers sjukdom i kombination med cerebrovaskulär skada) bör läkemedel erbjudas, med samma preparatval.

Behandlingen av Lewykroppsdemens och demens vid Parkinsons sjukdom handläggs av läkare med god kännedom om kognitiva sjukdomar. Kolinesterashämmare bör övervägas.

Vid lindrig kognitiv svikt, vaskulär demens eller frontotemporal demens finns ingen evidens för kolinesterashämmare. Vid vaskulär demens behandlas kända riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom samt sekundärprevention enligt vårdprogram (exempelvis diabetes, stroke).

Symtomlindrande läkemedelsbehandling vid demens kan påbörjas oavsett ålder. Då effekterna är begränsade bör insättning ske i lugnt skede för att underlätta utvärdering. Även i ett sent stadium av sjukdomen kan patienten ha nytta av behandlingen.

Icke-farmakologisk behandling

För patienter med svår demenssjukdom med låg kvarvarande kognition och ADL ökar betydelsen av icke farmakologisk behandling såsom trygg och säker omvårdnad. Demensläke­medel får då successivt lägre prioritet.

Personcentrerad omvårdnad är centralt och ska utgå från den sjukes livsmönster, värderingar, preferenser samt upplevelse av verkligheten.

Personcentrerad omvårdnad är viktigt för att motverka passivitet, stärka självkänsla, ge avkoppling och välbefinnande och för att ge dagen struktur och innehåll. Fysisk aktivitet för att förbättra gångförmåga, förflyttningsförmåga och muskelstyrka, till exempel genom promenader utomhus, rekommenderas.

Vilka läkemedel bör användas

Mild till måttlig Alzheimers sjukdom.

I första hand
Donepezil

I andra hand
Rivastigmin plåster när tablettbehandling är olämplig.

Memantin kan prövas vid intolerans/kontraindikation för kolinesterashämmare, eller vid agitation/aggressivt beteende.

Svår Alzheimers sjukdom

Donepezil och memantin har dokumenterad effekt vid svår Alzheimers sjukdom.

Vid mild till måttlig Alzheimers sjukdom ska kolinesterashämmare övervägas och behandling titreras till högsta tolererade dos. Donepezil och rivastigmin plåster är rekommenderat i Kloka Listan. Vid svår Alzheimers sjukdom saknas godkänd indikation i FASS för donepezil, men god vetenskaplig dokumentation finns.

Vid Parkinsons sjukdom med demens har kapsel rivastigmin godkänd indikation. Vid Lewykroppsdemens kan kolinesterashämmare, baserat på beprövad klinisk erfarenhet, initieras och utvärderas av specialist på minnesmottagning.

Kolinesterashämmare kan ge vagotona effekter på hjärtfrekvens, vilket är viktigt att uppmärksamma hos patienter med överledningsrubbningar. Förlängd QT-tid har rapporterats. De vanligaste biverkningarna av kolinesterashämmare är gastrointestinala symtom. Risken minskar med långsam dosökning, individuell måldos och om läkemedlet intas vid måltid. Vid svåra eller ihållande biverkningar, gör uppehåll med behandlingen något eller några dygn. När besvären avtagit, återgå till tidigare dosering, annars avsluta behandlingen.

Memantin har indikation vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom, men kan provas som monoterapi vid alla stadier av sjukdomen då kolinesterashämmare inte tolereras eller är kontraindicerade/olämpliga. Memantin tolereras i allmänhet bra. De vanligaste biverkningarna av memantin utgörs av yrsel och huvudvärk. Beakta njurfunktionen vid dosering av memantin.

Kombinationsbehandling med kolinesterashämmare och memantin rekommenderas inte som rutin men kan prövas vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom med påtagliga beteende­ mässiga symtom.

Vid måttlig-svår Alzheimers sjukdom med påtagliga beteendemässiga symtom kan kombinationsbehandling prövas. Förutom effekt på beteendemässiga symtom finns liten, men signifikant, effekt visat på kognition hos patienter med måttlig-svår Alzheimers sjukdom.

Ett vanligt förfarande är att patienten har kolinesterashämmare i högsta tolererbara dos varefter memantin adderas med dostitrering enligt FASS. Tolerabilitet av kombinationsbehandlingen utvärderas under upptitrering av memantin och inom ett par månader efter slutförd dostitrering. Effekten bör utvärderas inom ett par månader efter att slutliga doser nåtts av kombinationsbehandlingen. Effekt mot beteendemässiga symtom ses relativt snabbt men förbättring av kognitionen kan dröja flera månader. Om patienten inte uppvisar någon förbättring av BPSD avslutas kombinationsbehandlingen.

Utvärdering av biverkningar

Utvärdering av tolerabilitet och ställningstagande till eventuell dosökning av kolinesterashämmare bör göras efter 3–4 veckor. Var särskilt uppmärksam på bradykardi och gastrointestinala biverkningar som till exempel nedsatt aptit, illamående och diarré, benkramper eller mardrömmar. Dosminskning kan övervägas för att minska besvären.

Tolerabilitet av memantin utvärderas under dostitreringen och inom ett par månader efter slutförd dostitrering.

Utvärdering av effekt

Cirka 3–6 månader efter uppnådd måldos av kolinesterashäm­mare ska behandlingseffekten utvärderas och beslut tas om eventuell fortsättning. Inom specialistvårdens kliniska praxis tolkas behandlingseffekt som att kognitionen är oförändrad (MMSE­-NR3 har ökat eller minskat maximalt 2–3 poäng, vid uppföljning upp till 12 månader), i kombination med att ADL och globalt intryck är bättre eller oförändrat. Cirka trettio procent av patienterna bedöms uppnå effekt med denna definition. Cirka fyrtio procent uppnår en marginell effekt med viss progress men utan biverkningar, och dessa bör kvarstå på behandling. Läkemedelsbehandlingen utvärderas regelbundet.

Effekt av memantin utvärderas inom ett par månader efter slutförd dostitrering (effekt på kognition kan dröja längre).

Vilka läkemedel/kombinationer bör användas med försiktighet/undvikas

Läkemedel från många grupper, till exempel analgetika, psykofar­maka, antiepileptika, parkinsonläkemedel, vissa antibiotika (främst kinoloner) och läkemedel med antikolinerga effekter kan påverka kognitionen, vilket bör beaktas vid val av preparat och dosering. Behandling med antikolinerga läkemedel vid samtidig behandling med kolinesterashämmare är irrationellt och ska undvikas.

Kolinesterashämmare kan orsaka överledningsrubbningar hos känsliga patienter. Förlängd QT-­tid har rapporterats. Vid kombination med betablockerare bör risken för bradykardi, hypotension och AV-­block beaktas.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

Utsättning av kolinesterashämmare och/eller memantin kan ge försämring av kognition, neuropsykiatriska symptom och ADL, både på kort sikt och upp till ett år efter utsättning. Evidensläget är dock ytterst oklart och en individuell bedömning måste alltid göras av hur länge behandlingen ska fortsätta. Ett vanligt förhållningssätt är att fortsätta behandlingen om till­ståndet förbättrats eller är oförändrat. Utvärdering görs minst en gång per år och ska innefatta information från anhöriga och/eller vårdpersonal.

När beslut tagits om att avsluta behandlingen kan utsättning göras utan föregående nedtrappning. Vid en försämring, som kan komma redan några dagar efter utsättning (kognition, ADL-­förmåga, tilltagande BPSD), ska beredskap finnas för återinsättning. Utsättning ska undvikas i nära anslutning till större förändringar i patientens tillvaro.

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2017

Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre 2017

Viss.nu. Läkemedel som kan ge konfusion

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom

Farlow MR, Salloway S, Tariot PN, Yardley J, Moline ML, Wang Q, et al. Effectiveness and tolerability of high-dose (23mg/d) versus standard-dose (10 mg/d) donepezil in moderate to severe Alzheimer’s disease: A 24-week, randomized, double-blind study. Clin Ther. 2010 Jul;32(7):1234-51

Howard R , McShane R, Lindesay J, Ritchie C, Baldwin A, Barber R, et al. Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2012 Mar 8;366(10):893-903

Schmidt R, Hofer E, Bouwman FH, Buerger K, Cordonnier C, Fladby T, et al. EFNS-ENS/EAN Guideline on concomitant use of cholinesterase inhibitors and memantine in moderate to severe Alzheimer’s disease. Eur J Neurol. 2015 Jun;22(6):889-98.

McShane R, Westby MJ, Roberts E, Minakaran N, Schneider L, Farrimond LE, et al. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 20;3:CD003154

Cummings J, Lai TJ, Hemrungrojn S, Mohandas E, Yun Kim S, Nair G, et al. Role of Donepezil in the Management of Neuropsychiatric Symptoms in Alzheimer's Disease and Dementia with Lewy Bodies. CNS Neurosci Ther. 2016 Mar;22(3):159-66.

Matsunaga S, Kishi T, Yasue I, Iwata N. Cholinesterase Inhibitors for Lewy Body Disorders: A Meta-Analysis. Int J Neuropsychopharmacol. 2015 Jul 28;19(2)

Wang HF, Yu JT, Tang SW, Jiang T, Tan CC, Meng XF, et al. Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors and memantine in cognitive impairment in Parkinson's disease, Parkinson's disease dementia, and dementia with Lewy bodies: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Feb;86(2):135-43

Frederiksen KS, Waldemar G. Management of Patients with Dementia The Role of the Physician. Springer förlag 2021

Parsons C, Lim WY, Loy C, McGuinness B, Passmore P, Ward SA, et al. Withdrawal or continuation of cholinesterase inhibitors or memantine or both, in people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Feb 3;2(2):CD009081

Xu H, Garcia-Ptacek S, Jönsson L, Wimo A, Nordström P, Eriksdotter M. Long-term Effects of Cholinesterase Inhibitors on Cognitive Decline and Mortality. Neurology. 2021 Apr 27;96(17):e2220-e2230

Morandi A, Bellelli G. Delirium superimposed on dementia. Eur Geriatr Med. 2020 Feb;11(1):53-62

Internetmedicin. Konfusion

Senast ändrad