Gå till innehåll

Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Klok läkemedelsbehandling för de mest sjuka äldre (MSÄ)

Kronisk njursjukdom (CKD, Chronic Kidney Disease)

Vad bör behandlas

Mycket talar för att det inte finns någon överlevnadsvinst att behandla den multisjuka äldre, sköra patienten med dialys. I stället kan behandlingen bli en belastning och leda till både nedsatt livskvalitet och flera komplikationer med mycket hög mortalitet. Konservativ behandling, innefattande anpassad kost, vätskebalanskontroll och symtomlindring av uremi bör ha en central roll i denna patientgrupp. Nedanstående råd gäller multisjuka sköra äldre med avancerad kronisk njursjuk­ dom (eGFR <30 ml/min/1,73 m2) där dialysbehandling inte är indicerad vid progression till kronisk njursvikt (eGFR<15 ml/ min/1,73 m2). Finns osäkerhet om detta beslut bör njurmedicin konsulteras. Viktigt att medicinska beslut fattas efter sam­ råd med patient och anhöriga. Dokumentera och uppdatera vid behov.

Uremiska symtom

Uremiska symtom (bl.a. dålig aptit, klåda, illamående, restless legs) uppträder i ökande omfattning vid GFR <15–20 ml/ min/1,73 m² och behandlas symtomatiskt.

Förekomst av påtagliga uremiska symtom kan vara en orsak att kontakta njurmedicinkonsult för ställningstagande till en anpassad kost (proteinreduktion om patienten äter normalt) – se Icke-farmakologisk behandling nedan. Även läkemedelsbehandling kan fungera.

Elektrolytrubbningar och andra avvikelser i laboratorievärden
Mål för eventuell läkemedelsbehandling är att undvika sym­ tomgivande uremi. Ambitionsnivå för korrigering av laborato­ rievärden bör individualiseras utifrån aktuella symtom.

Är patienten relativt stabil föreslås provtagning var 6:e månad vid GFR 15–30 ml/min/1,73 m2 och i 3 månaders intervall vid grav njursvikt (GFR <15 ml/min/1,73 m2). Miniminivå är då kontroll av B-hemoglobin, P-kreatinin, P-kalium, P-kalcium, P-koldioxid/ standardbikarbonat. P-koldioxid tas för att upptäcka grav metabol acidos. Renal anemi kan behandlas med järn och/eller erytropoetin.

Hypertoni och vätskeretention
Bör behandlas men blodtrycksmålet individualiseras. För läke­ medelsval, se nedan.

Icke-farmakologisk behandling

Många äldre med nedsatt njurfunktion har spontant lågt pro­ tein­ och energiintag. Energirikt näringstillskott är då av värde

för att motverka katabolism och viktförlust. Ett högt protein­ intag kan å andra sidan ge uremiska symtom och en begräns­ ning av proteinintaget är i dessa fall symtomlindrande.

Ordination av proteinreducerad kost är sällan aktuellt förrän vid GFR <20 ml/min/1,73 m2 och bör enbart göras i samråd med njurmedicinspecialist och efter dietistbedömning eftersom risken för malnutrition är stor.

Minskat saltintag underlättar att bibehålla normal vätskebalans. Vätskerestriktion (max intag ca 1,5 liter/dygn) vid tendens till övervätskning och hypertoni.

Vilka läkemedel bör användas

Använd förskrivarstödet Janusmed Njurfunktion för dose­ring av läkemedel vid nedsatt njurfunktion.

Tänk på att justera antibiotikadoserna vid läkemedelsbehandling av infektioner. Första laddningsdosen av antibiotika ska inte reduceras med undantag av aminoglykosider. Se STRAMA:s rekommendationer. Dosanpassa fortsatt behandling till njurfunktionen (i detta fall absolut GFR som kan räknas ut i Janusmed Njurfunktionsstödet), oftast genom att förlänga dosintervallet. Nitrofurantoin är verkningslöst vid GFR <40 ml/min och innebär ökad risk för toxicitet. Clostridioides difficile gastroenterit är en vanlig följdinfektion efter antibiotikabehandling hos njursjuka.

Hyperfosfatemi
Lågt proteinintag innebär även lågt fosfatintag varför P­fosfat normalt inte behöver kontrolleras rutinmässigt i denna pa­ tientgrupp. Om uttalad hyperfosfatemi > 2,5 mmol/L före­ ligger och behandling av detta är önskvärt rekommenderas sevelamer (t.ex.Renvela) 800 mg 3­6 st/dygn till måltiderna.

Hyperkalemi
Kontrollera höga värden med nytt prov, akutprov om P­kalium ³6,0 mmol/l. Se över dosering av RAAS­blockad vid återkommande hyperkalemi. Natriumpolystyrensulfonat (Re­ sonium), 1 dosmått 15 g varje eller varannan dag om P­kalium >5,5 mmol/l. Vid kronisk hyperkalemibehandling bör P­kalium kontrolleras regelbundet, särskilt vid akuta sjukdomstillstånd som diarréer eller kräkningar. Vid samtidig acidos kan be­ handling med natriumbikarbonat (Natriumbikarbonat tablett) motverka hyperkalemi.

Hypertoni
Hos äldre, sköra patienter är risken för biverkningar större och komplicerande sjukdomar och relativa kontraindikationer vanligare. Hos dessa måste därför mål för blodtryckssänkningen individualiseras. Behandlingen anpassas för att undvika symtomgivande ortostatisk hypotension.

Amlodipin, starta med låg dos 2,5 mg (förskriv delbar 5 mg-tablett) och titrera upp långsamt eller efter behov.

Betablockad ges främst vid samtidig kardiell indikation
Se Förmaksflimmer, Hypertoni och Ischemisk hjärtsjukdom.

Överväg att försiktigt minska/trappa ut behandling vid njursvikt (GFR <15 ml/min) framför allt vid lågt blodtryck. Observera att annan indikation som t ex hjärtsvikt kan finnas.

Vid dehydrering: Gör tillfälligt uppehåll med ACE-hämmare/ARB, SGLT2-hämmare, MRA (mineralreceptorantagonister) och diuretika.

Hypokalcemi
D-vitaminbehandling med kolekalciferol (till exempel Divisun) om D-vitaminbrist föreligger. Eventuellt i kombination med kalciumkarbonat (till exempel Kalcipos-D Forte tablett, Calcichew-D3tuggtablett,). Diskutera med njurmedicinkonsult vid frågor.

Metabol acidos
Mild acidos är oftast symtomfri och behöver inte behandlas.

Vid uttalad metabol acidos (P-koldioxid <15 mmol/L) kan Natriumbikarbonat tablett användas, 2–8 g/dygn.

Renal anemi
Järn kan ha effekt även vid ferritinvärden inom normalom­ rådet. Vid behov av behandling rekommenderas intravenösa järnpreparat (Ferinject, 500–1 000 mg i engångsdos cirka var 3:e–6:e månad).

Erytropoesstimulerande läkemedel (ESL) (Eporatio, Aranesp) kan bli aktuellt om Hb <100 g/l efter remissfråga till njur­ medicin. Vid behandling med ESL är mål­Hb 100–120 g/l.

Vätskeretention, ödem

Furosemid, vid lågt GFR behövs vanligen höga doser som kan ökas upp till 1 000 mg/dygn.

Metolazon, ges i enstaka doser (2,5–5 mg) om högdos furosemid är otillräckligt. Obs! stor risk för elektrolytrubbningar (särskilt hypokalemi och hypomagnesemi) vid daglig/långtidsanvändning av metolazon.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K, Lott EH, Lu JL, Malakauskas SM, Ma JZ et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor, angiotensin receptor blocker use, and mortality in patients with chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25;63(7):650-8

Melamed ML, Thadhani RI. Vitamin D therapy in chronic kidney disease and end stage renal disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Feb;7(2):358-65

Kim JC, Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. Frailty and protein-energy wasting in elderly patients with end stage kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2013 Feb;24(3):337-51

Brunori G, Viola BF, Parrinello G, De Biase V, Como G, Franco V et al. Efficacy and safety of a very-low-protein diet when postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study. Am J Kidney Dis. 2007 May;49(5):569-80

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease

Senast ändrad