Hjärtsvikt

HFrEF och HFmrEF

Det är väl dokumenterat att hjärtsviktsbehandling med rekommenderade läkemedel både minskar symtom och för­ bättrar prognosen vid nedsatt vänsterkammarfunktion (HFrEF, nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion, EF£40%).

Läkemedelstudier som visat tydliga effekter på överlevnad, återinläggning och symtom vid HFrEF har inkluderat få patienter i hög ålder. Hos de mest sjuka äldre är det ändå prioriterat med fortsatt symtomlindring med läkemedel enligt nedan.

Patienter med lindrigt nedsatt vänsterkammarfunktion (HFmrEF, lätt nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion, EF 41–49%) anses likna HFrEF­gruppen, och kan behandlas med samma läkemedel, även om evidensen är svagare.

HFpEF

Hos äldre hjärtsviktspatienter är det vanligare med hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HFpEF, diasto­ lisk hjärtsvikt, EF ³50%) och samsjuklighet med hypertoni och förmaksflimmer, samt icke kardiell komorbiditet. Vid HFpEF finns studier som visar att behandling med SGLT2­hämmare kan minska hjärtsviktssymtom. I en central publikation av pa­ tienter med HFpEF var numbers needed to treat (NNT) för att förhindra död eller inläggning på grund av hjärtsvikt runt 30 för äldre utan skörhet och runt 40 för subgruppen individer med måttlig skörhet.

Beakta kontraindikationer för SGLT2­hämmare. I övrigt bör behandlingen inriktas på underliggande sjukdom (särskilt hypertoni) och symtom.

Hos patienter med kronisk hjärtsvikt kan sviktmedicineringen ibland leda till hypotension. Här är behandlingen av hjärt­ svikt oftast prioriterad även om blodtrycket når nivåer under målvärdesintervall. Patientens önskemål och daglig livskvalitet måste beaktas. Glöm inte att mäta ortostatiskt blodtryck.

Praktisk information om mätning av ortostatiskt blodtryck pdf, 172.6 kB.

Icke-farmakologisk behandling

Att inleda behandling med sviktpacemaker/ implantable cardioverter defibrillator ICD är inte aktuellt hos de mest sjuka äldre.

För patienter med befintlig ICD bör inaktivering av defibrilla­ torns chockfunktion erbjudas vid brytpunktssamtal. Beslut om behandlingsbegränsningar i livets slutskede innebär i regel att defibrillatorns chockfunktion stängs av och det är viktigt att detta kan genomföras oberoende av var patienten vårdas. Konsultera kardiolog för detta.

Vilka läkemedel bör användas

Rekommendationerna i Kloka listan är relevanta även i symtomlindrande syfte. Ordningsföljden vid insättning kan väljas utifrån sjukdomsprofil och redan befintliga läkemedel (se VISS.nu, Kloka listan). Vid hjärtsviktsbehandling är det viktigt att uppnå högsta tolererbara dos av samtliga preparat för att minska symtom och sjukhusinläggning. För gruppen mest sjuka äldre är det vanligt att detta inte tolereras och behandlingsintensiteten bör då minskas. Överväg stegvis insättning och långsam upptitrering. Först när alla fyra läkemedel är insatta bör fokus ligga på att nå måldoser – hellre fler läkemedel i lägre doser än färre i full dos.

Basbehandling
Behandlingsrekommendationen delas in i tre avsnitt beroende på vänsterkammarens ejektionsfraktion (EF), se Kloka listan.

ACE-hämmare (enalapril, ramipril)

Vid ACE­hämmarintolerans
Angiotensinreceptorblockerare (ARB) (kandesartan, losartan)

Betablockerare (bisoprolol, metoprolol)

Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRA)(eplerenon, spironolakton).
Biverkningar av MRA är vanligare hos äldre. Kontrollera njur­ funktion och kalium regelbundet.

SGLT2-hämmare (dapagliflozin (t.ex.Forxiga), empagliflozin (till exempel Jardiance), ges oavsett förekomst av diabetes typ 2 vid hjärtsvikt oberoende av vänsterkammarfunktion. SGLT2­ hämmare orsakar generellt få biverkningar men biverkningar relaterat till volymförlust, hypotoni och/eller elektrolytbalans­ rubbning samt urinvägsinfektioner/genitala infektioner antas vara vanligare hos denna patientgrupp. Risk för ketoacidos med normalt blodsocker ska beaktas vid ospecifika symptom. SGLT2­hämmare ska ej ges vid diabetes typ 1.

En väl styrd diuretikabehandling är viktig för symtomlindring.

Diuretika ( furosemid, bendroflumetiazid (till exempel Salures), hydroklortiazid (till exempel Esidrex) ges i lägsta effektiva dos som behövs för att hålla ”torrvikt”.

Vid förmaksflimmer eller som symtomatisk tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt
Överväg digoxin. Ska användas i låg dos. Kontrollera plasmakoncentrationen.

Vilka läkemedel bör användas med försiktighet/undvikas

Oselektiva kalciumantagonister (t.ex. verapamil och diltiazem)

COX­hämmare kan försämra den glomerulära filtrationen och medföra vätskeretention, samt höja blodtrycket.

När/hur avsluta behandling

Hos de mest sjuka äldre är fortsatt hjärtsviktsbehandling viktigt i symtomlindrande syfte, men dosreducering kan bli nödvändigt. Hos de mest sköra som äter/dricker sämre och/ eller har begränsad återstående livslängd – värdera indikatio­ nen för SGLT2­hämmare noga med särskilt fokus på tolerabili­ tet och risk för ketoacidos.

Vid ortostatism reduceras i första hand annan blodtryckssän­ kande medicinering. Vid behov reduceras dosen av hjärtsvikts­ läkemedel medan utsättning undviks, om möjligt. ACE­häm­ mare, ARB, SGLT2­hämmare, digoxin och diuretika kan sättas ut direkt utan nedtrappning. Betablockerare trappas ner på grund av risk för reboundfenomen.

Vid akut sjukdom och/ eller dehydrering, gör tillfälligt uppehåll med diuretika, ACE­hämmare/ ARB, MRA och SGLT2­hämmare.