Gå till innehåll

Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Klok läkemedelsbehandling för de mest sjuka äldre (MSÄ)

Parkinsons sjukdom

Vad bör behandlas

Diagnosen Parkinsons sjukdom ska ställas av läkare med specialistkunskap om sjukdomen, och därefter bör behandlingsförsök göras vid parkinsonistiskt hämmad rörelseförmåga. Behandling med levodopa lindrar ofta långsamhet i rörelse och tankeförmåga och förbättrar sömn, smärta, depressiva symtom och ångest.

Vid framskriden sjukdom är det extra viktigt att balansera nyttan med behandlingen mot biverkningar, såsom ortostatisk hypotension, hallucinationer, paranoia, sedation och choreatiska dyskinesier. All behandling måste individualiseras. Utvärdera och omvärdera parkinsonmedicineringen löpande.

En plötslig försämring av parkinsonsymtomen ska föranleda utredning av annan tillstötande sjukdom till exempel infektion eller biverkningar till följd av läkemedelsförändring.

Parkinsons sjukdom utmärks av en relativt typisk symtombild; en kombination av rörelsestörningar och neuropsykiatriska manifestationer (depression, ångest och/eller kognitiv svikt) och problem med blodtrycksreglering, sömn, förstoppning, vattenkastning, liksom tal- och sväljningssvårigheter. Symtomen beror framför allt på dopaminbrist i de basala ganglierna. Även andra nervbane- och signalsystem degenererar. Diagnosen är baserad på kliniska diagnoskriterier men radiologisk utredning med datortomografi eller magnetkamera ska göras för att utesluta differentialdiagnoser.

Parkinsons sjukdom progredierar vanligen långsamt. Snabb försämring av känd Parkinsons sjukdom beror oftast på medicinändring eller annan samtidig sjukdom.

Vid dåligt svar på levodopabehandling eller total frånvaro av progression bör diagnosen ifrågasättas. Alla skador på dopaminsystemet, oavsett orsak kan ge upphov till en parkinsonliknande symtombild. Cirkulatoriska vaskulära orsaker till symtom som balansrubbningar och kognitiv svikt bör uteslutas. Konsultera specialist på Parkinsons sjukdom vid behov.

Icke-farmakologisk behandling

Naturalförloppet av Parkinsons sjukdom i avancerat skede medför nedsatt postural kontroll. Det är viktigt att trots detta vara fysiskt aktiv och bibehålla balansträning men vara medveten om fallrisken. Dålig balanskontroll i tidigt skede av sjukdomen kan dock vara ett tecken på undermedicinering.

Anpassad omvårdnad, rätt vårdnivå och stimulans är väl så betydelsefullt som farmaka för att underlätta patientens psykiska och fysiska situation. Insatser av fysioterapeut och arbetsterapeut ska övervägas. Uppföljning av patientens vikt samt kontakt med logoped, dietist och tandhygienist kan vara av stort värde.

Vilka läkemedel bör användas

Levodopa + benserazid (till exempel Madopark, Madopark Quick, Madopark Quick Mite, Madopark Depot)

alternativt

Levodopa + karbidopa (till exempel Sinemet)

Om läkemedelsbehandlingen
Levodopa ska smygas in i upptrappande dos.

Hos en äldre patient, i både tidig och sen fas, har levodopa (+dekarboxylashämmare) i monoterapi störst möjlighet att reducera hypokinesi.

Vid illamående kan tabletten tas tillsammans med mat, men för bästa upptag är det bättre att inte ta läkemedlet vid måltid.

Patienter med nedsatt kognitiv förmåga och postural hypotension måste behandlas försiktigt med lägre doser. Kontrollera blodtrycket i både sittande och i stående och värdera blodtrycksbehandling efter resultatet av undersökningen. Ibland kan levodopa som ges sent på kvällen ge nattlig konfusion och detta måste balanseras mot eventuella problem med nattlig stelhet.

Praktisk information om mätning av ortostatiskt blodtryck

Patienter med Parkinsons sjukdom faller två till tre gånger oftare än åldersmatchade kontroller och skador i samband med fall är en vanlig orsak till sjukhusvård i denna patientgrupp. Orsaken till den ökade fallfrekvensen är multifaktoriell och kan bero på hög ålder, kognitiv svikt, balanssvårigheter och/eller felaktig blodtrycksreglering till följd av autonom dysfunktion.

Läkemedelsbehandling har liten inverkan på fallfrekvensen.

Sväljningssvårigheter, dosdispensering och ”får ej bytas ut”

För patienter med sväljningssvårigheter kan peroral dopa­minagonist bytas till rotigotinplåster i motsvarande dos. För läkemedel i sond, se Krossa/dela läkemedel.

Vid byte från pramipexol eller ropinirol i depotberedning till standardberedning för att exempelvis möjliggöra dosdispensering behöver dygnsdosen fördelas på 3 tillfällen för att undvika överdosering timmarna efter intag och underdosering resten av dygnet.

Vid framskriden avancerad sjukdom rekommenderar expertgruppen att ”Får ej bytas ut” anges på receptet då biotillgängligheten kan variera och för att minska risk för förväxling.

Start av levodopa
Levodopa ska smygas in. Börja med tabletter med 50 mg levodopa en till två gånger dagligen. Den dagliga dosen kan ökas med 50 mg per vecka upp till 300 mg fördelat på tre dostillfällen cirka klockan 8, 12 och 17 (max 600 mg/dygn). Om det sker en tydlig försämring vid dosjustering får man återgå till tidigare dosnivå. Efter cirka två månaders upptrappning ses ofta en god effekt.

Levodopa vid atypisk parkinsonism
Patienter med atypisk parkinsonism kan också få symtomlindring av levodopa – förutsatt att symtomen inte är sekundära och utgörs av biverkningar – men svarar vanligen inte så uttalat på medicinering och effekten avtar mer eller mindre snabbt.

Viktigt om kombinationspreparat
Observera att kombinationspreparat med entakapon och levodopa (till exempel Stalevo, Sastravi ) har olika levodopadoser men samma dos entakapon. Därför kan man inte ordinera 2 tabletter av dem eller ordinera halva tabletter.

Demensutveckling och därtill hörande beteende- och psykiska symtom (BPSD) är vanlig efter långvarig Parkinsons sjukdom. Det är sannolikt ett uttryck för en mer utbredd neurodegeneration som omfattar också andra signalsubstanser än dopamin.

Vid demens vid Parkinson kan viss förbättring av hallucinationer, minnesfunktion och rörelseförmåga uppnås vid tillägg av kolinesterashämmare och/eller memantin. Det är dock hittills bara rivastigmin som har indikationen demens vid Parkinsons sjukdom. Utvärdera eventuell effekt för att undvika onödig polyfarmaci.

Vilka läkemedel/kombinationer bör användas med försiktighet/undvikas

Biverkningar och potentiell nytta måste alltid vägas mot var­ andra och behandlingen måste individanpassas.

Var vaksam vid komplex polyfarmaci med stor interaktionsrisk. Vid besvärande biverkningar av parkinsonmedicinering finns strategier för att åstadkomma symtomlindring några timmar under dygnet genom att koncentrera medicineringen dit.

Undvik läkemedel med antikolinerg effekt och ge inte andra antipsykotiska läkemedel än kvetiapin eller klozapin.

Hallucinationer och andra psykotiska reaktioner vid Parkinsons sjukdom är ofta läkemedelsframkallade. Behandlingen utgörs av dosminskning/utsättande av det eller de misstänkta läkemedlet/-medlen.

Om antipsykosmedicinering bedöms vara nödvändig rekommenderas kvetiapin i låga doser eller om detta ej hjälper klozapin i låg dos. Klozapin är dock är förenat med risk för agranulocytos, kraftig sedering, ortostatism och krav på blodprovskontroller. Observera risken för kraftigt blodtrycksfall vid samtidig behandling med klozapin och bensodiazepiner eller andra psykofarmaka. Klozapin anses olämpligt vid demens.

Metoklopramid (Primperan) ska undvikas. Propiomazin (Propavan) bör undvikas.

En person med Parkinsons sjukdom i den palliativa fasen av livets slutskede, ska inte ges de dopaminblockerande läkeme­del (metoklopramid, haloperidol) som ges vid palliation av andra tillstånd.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

Parkinsonläkemedel bör sällan sättas ut helt, men dosreduktion kan göras om man tror att biverkningar överväger nyttan av behandlingen. Abrupt utsättning bör undvikas då det finns risk för kraftiga utsättningssymtom. Levodopa bör inte utsättas helt då komplett akinesi kan bli följden.

Biverkningar som kan föranleda dosreduktion är hallucinationer, paranoia, ortostatisk hypotension, choreatiska dyskinesier eller somnolens. Doserna ska då minskas successivt och läkemedlen sätts ut i viktighetsordning, oftast denna ordning: läkemedel med antikolinerg verkan, amantadin, dopaminagonister, MAO-B hämmare, COMT-hämmare och sist, men ytterst sällan, levodopa.

Praktisk information vid mätning av ortostatiskt blodtryck

Swemodis svenska riktlinjer för utredning och behandling av Parkinsons sjukdom #10, 2025

Krossningsdatabasen Bergquist F, Johansson A, Dizdar N, Widner H, Nyholm D, Odin P, et al. Parkinsons sjukdom – heterogen och komplex i sitt kliniska uttryck. Lakartidningen.se 2020-03-09 (uppdaterad 2020-03-16)

Hommel ALAJ, Meinders MJ, Lorenzl S, Dodel R, Coelho M, Ferreira JJ, et al. The Prevalence and Determinants of Neuropsychiatric Symptoms in Late-Stage Parkinsonism. Mov Disord Clin Pract. 2020 May 21;7(5):531-542

Hely MA, Reid WG, Adena MA, Halliday GM, Morris JG.The Sydney multicenter study of Parkinson's disease: the inevitability of dementia at 20 years. Mov Disord. 2008 Apr 30;23(6):837-44

Schrag A, Hommel ALAJ, Lorenzl S, Meissner WG, Odin P, Coelho M, et al. The late stage of Parkinson's -results of a large multinational study on motor and non-motor complications. Parkinsonism Relat Disord. 2020 Jun;75:91-96

Senast ändrad