Smärtlindring

Vad bör behandlas

All smärtbehandling ska vara individanpassad och föregås av en smärtanalys. Smärta som påverkar livskvaliteten och funktionsförmågan bör behandlas. Kognitiv nedsättning kan påverka hur smärta uttrycks. Oro och beteendestörningar kan orsakas av smärta. Använd anpassade smärtskalor vid kognitiv nedsättning. Om läkemedel behövs ska lägsta effektiva dos användas. De flesta av läkemedlen har CNS-påverkan och biverkningarna måste vägas mot effekten. I gruppen mest sjuka äldre är minimering av biverkningar extra viktigt. Effekten ska utvärderas fortlöpande och behandlingen avslutas om behandlingsmålet inte nås.

Icke-farmakologisk behandling

Många smärttillstånd förbättras av icke-farmakologiska åtgärder som fysisk aktivitet, fysioterapi och arbetsterapi. Överväg hjälpmedel till exempel gånghjälpmedel.

Vilka läkemedel bör användas

Paracetamol
Rekommenderad maxdos till äldre är 3 g/dygn. Kontinuerlig behandling förutsätter att patienten har en tydlig effekt som utvärderas regelbundet.

COX-hämmare
Försiktighet vid hjärtsjukdom, nedsatt njurfunktion eller ulkusanamnes. Använd reducerad dos och intermittent behandling. Vid eGFR <30 ml/min är COX-hämmare kontraindicerat. Vid akut smärta ger en kombination av paracetamol och COX-hämmare bättre effekt hos de patienter som tolererar det.

Ketoprofen gel (Orudis,Siduro)
Vid lätt till måttlig led och muskelvärk till exempel knäleds- och fingerartros kan ketoprofen gel för topikal användning övervägas. Topikal beredning medför mindre risk för biverkningar än peroral behandling.

Naproxen
Vid nociceptiv smärta och eGFR >30ml/min kan korttidsbehandling med naproxen 250–500 mg per dygn provas i 3–5 dagar.

Ibuprofen
Vid nociceptiv smärta och eGFR >30ml/min kan korttidsbehand­ling med ibuprofen 200 mg 3 gånger per dygn provas i 3–5 dagar.

Celecoxib
Vid ökad blödningsrisk till exempel vid kirurgi och eGFR >30ml/min kan korttidsbehandling med celecoxib 100–200 mg per dygn provas i 3–5 dagar. Försiktighet vid nedsatt njurfunktion gäller även COX2-hämmare. Risken för hjärtsjukdom bedöms vara något större för COX2-hämmare än för oselektiva COX-hämmare.

Opioidanalgetika
Behandling med opioider bör ske efter noggrant övervägande. Målet med behandlingen är smärtlindring, funktionsförbättring och ökad livskvalitet.

Individanpassad dosering ökar förutsättningarna för god effekt och kan minska risken för biverkningar. Vanliga biverkningar är bland annat fallrisk, sedering, kognitiva störningar och urinretention.

Använd i första hand kortverkande preparat. Börja med låg dos och ge nästa dos när effekten klingar av för att undvika ackumulering. Effekt och biverkningar bör utvärderas kontinuerligt.

Oxikodon
Dosen reduceras och dosintervallet förlängs vid nedsatt njurfunktion.

Vid stabil opioidkänslig smärta med eller utan sväljsvårigheter

Buprenorfin depotplåster
Buprenorfin är inte njurfunktionsberoende. Vid akut smärta är plåsterberedningen olämplig då full effekt uppnås först efter ett par dagar.

Behandling mot opioidinducerad förstoppning

Använd alltid laxantia förebyggande mot förstoppning!

Makrogol+elektrolyter (t.ex Movicol, Laxiriva) eller laktulos. Natriumpikosulfat (Cilaxoral, Laxoberal) kan användas vid behov.

Ett andrahandsalternativ vid opioidinducerad förstoppning, trots adekvat obstipationsbehandling, är naloxegol (Moventig). Observera att dessa läkemedel saknar effekt på annan typ av förstoppning.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas

Diklofenak rekommenderas inte på grund av miljöskäl.

Tramadol och kodein är riskläkemedel för sköra äldre och bör inte användas.

Morfin och oxikodon bör inte användas vid grav njursvikt då dessa läkemedel ackumuleras vilket kan leda till överdosering. Undantag är vård i livets slutskede.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

Vid utsättning av opioider efter längre tids behandling, bör de trappas ned för att minska risken för abstinens. Se Utsättning av opioider vid smärta.

NEUROPATISK SMÄRTA

Vad bör behandlas

Smärtsam polyneuropati (exempelvis vid diabetes), postherpetisk neuralgi och central neuropatisk smärta, exempelvis post strokesmärta.

Avsikten med behandlingen är att uppnå smärtreduktion och funktionsförbättring, till exempel bättre nattsömn och livskvalitet. Total smärtfrihet är inte alltid möjligt.

Icke-farmakologisk behandling

Icke­farmakologisk behandling bör om möjligt prövas, till exempel TENS (Transkutan Elektrisk Nervstimulering).

Vilka läkemedel bör användas

I första hand

Duloxetin
Lämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Används inte vid eGFR <30 ml/min. SNRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.

I andra hand

Amitriptylin
Beakta risken för antikolinerga biverkningar som kognitiv påverkan, muntorrhet, förstoppning, urinretention samt hjärtbiverkningar även vid låga doser.

Börja med 10 mg på kvällen, eventuellt öka veckovis med 10 mg. Dosen titreras individuellt utifrån effekt och biverkningar. För flertalet av patienterna räcker 10–30 mg.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

Behandlingen kan avslutas utan nedtrappning.