Klok läkemedelsbehandling för de mest sjuka äldre (MSÄ)
Urinvägsinfektioner
Vad bör behandlas
Asymtomatisk bakteriuri (ABU) är vanligt hos äldre personer och ska inte behandlas med antibiotika. Det gäller även sköra äldre personer och personer med diabetes. Antibiotikabehandling av ABU förbättrar inte urininkontinens och minskar inte heller incidensen av symtomgivande infektioner utan kan i stället öka den.
Urinstickor bör endast användas efter läkarordination. Hos personer med kognitiv svikt bör cystit endast misstänkas om det finns tydliga urinvägssymtom som sveda, täta trängningar, ökad miktionsfrekvens eller suprapubisk smärta. Saknas dessa symtom ska fynd av bakterier i urin tillsammans med ospecifika symtom som konfusion, trötthet, illamående, balansproblem, grumlig eller illaluktande urin bedömas som asymtomatisk bakteriuri, vilket inte ska behandla med antibiotika.
Vid symtomgivande cystit med miktionsbesvär ska patienten erbjudas antibiotika. Konservativ behandling med smärtstillande och ökat vätskeintag kan vara svårt att genomföra i patientgruppen mest sjuka äldre.
Pyelonefrit ska alltid behandlas med antibiotika. Feber, flanksmärta, frossa, illamående och kräkningar är klassiska symtom på pyelonefrit, men symtomen kan vara atypiska i denna patientgrupp. Miktionsbesvär kan förekomma.
ABU definieras som växt av samma bakterieart i en mängd av minst 100 000 kolonibildande enheter per ml urin (helst från mittstråleprov, annars blåsurin från kateter) i två konsekutiva prov från kvinnor eller i ett prov från män, men utan specifika symtom i form av sveda och trängningar.
Vid kvarliggande urinvägskateter (KAD) får i stort sett alla patienter bakterier i urinen inom två veckor. Det är viktigt att regelbundet ompröva indikationen för KAD då en kvarliggande urinvägskateter påtagligt ökar risken för pyelonefrit.
Icke-farmakologisk behandling
Kosttillskott, såsom tranbärsprodukter, har inte visat effekt som profylax mot urinvägsinfektion hos de mest sjuka äldre.
En fungerande rutin för att kunna tömma urinblåsan och god tillgång till toalett minskar risk för urinretention och därmed urinvägsinfektion.
Produkter innehållande tranbär, ofta i form av juice, har i många år använts för att förebygga och behandla urinvägsinfektioner. Det finns inget godkänt läkemedel/naturläkemedel innehållande tranbärsjuice eller extrakt av tranbär. Tillgänglig dokumentation ger inte tillräckligt stöd för rekommendation av produkterna som profylax mot återkommande UVI hos äldre. Patienter som behandlas med warfarin bör inte använda tranbärsprodukter på grund av interaktionsrisk.
Vilka läkemedel bör användas
Cystit hos kvinnor
Nitrofurantoin (ej vid GFR <40 ml/min) eller
Pivmecillinam i 5 dygn
Trimetoprim i 3 dygn kan vara ett alternativ. Används endast vid odlingsverifierat känslig stam.
Kvinnor med cystit ska lämna urinodling vid recidiverande infektioner eller om det finns skäl att misstänka resistens.
Cystit hos män
Nitrofurantoin (ej vid GFR <40 ml/min) eller
Pivmecillinam i 7 dygn.
Odla alltid före start av antibiotikabehandling.
Pyelonefrit/UVI
Odla alltid före start av antibiotikabehandling och justera vid behov antibiotikabehandlingen efter bakteriernas resistensmönster. Tidigare odlingssvar kan ge vägledning angående risk för resistens. Kontakta infektionskonsult vid behov.
Ciprofloxacin (7 dygns behandling för kvinnor och 10–14 dygns behandling för män).
Trimetoprim + sulfametoxazol (endast efter odlingssvar) i 10–14 dygn.
På sjukhus är det indicerat med intravenös behandling med cefotaxim.
På SÄBO kan det bli aktuellt att behandla pyelonefrit med ceftriaxon i.m. för att undvika transport till akutsjukhus. Intravenös behandling är att föredra, men kräver mer resurser.
Doseringen av antibiotika som till exempel nitrofurantoin, ciprofloxacin och trimetoprim behöver anpassas till patientens njurfunktion.
Det finns viss evidens för att Metenaminhippurat (till exempel Hiprex) kan användas som profylax hos personer med recidiverande urinvägsinfektioner. Studier har visat att det kan minska antalet antibiotikabehandlingar jämfört med placebo och att det är likvärdigt med antibiotikaprofylax när det gäller att förebygga urinvägsinfektioner.
Äldre kvinnor med recidiverande urinvägsinfektioner bör erbjudas förebyggande behandling med lokala östrogener.
Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas
Ciprofloxacin ska inte användas som ett förstahandsval vid behandling av cystit. Preparatet ska i stället sparas till behandling av svårare infektioner så som pyelonefrit, där få perorala behandlingsalternativ finns.
Restriktiv användning av fluorokinoloner
Ciprofloxacin, liksom andra fluorokinoloner, och cefalosporiner ökar risken för selektion av bakterier som bildar ESBL. Fluorokinoloner har också associerats med bindvävsrelaterade biverkningar inkluderande bland annat hjärtklaffsinsufficiens och aortadissektion. Generellt gäller restriktiv användning av dessa preparat. Fluorokinoloner kan även ge CNS-biverkningar så som förvirring och psykotiska symptom, framför allt hos äldre och hos personer med kognitiv svikt.
När/hur avsluta läkemedelsbehandling
Behandlingstiderna för antibiotika har successivt förkortats under de senaste decennierna. Ny evidens visar att kortare kurer är lika effektiva och samtidigt minskar risken för biverkningar och resistensutveckling.
Eventuell profylaktisk behandling mot urinvägsinfektioner bör vanligtvis pågå i sex månader innan effekten utvärderas.
Redan vid ordination av antibiotika ska ett planerat slutdatum anges i journalen.
Referenser/länkar
Folkhälsomyndigheten & Läkemedelsverket. Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. 2023. (Uppdaterad 2025)
Rodhe N, Mölstad S, Englund L. Asymptomatic bacteriuria in a population of elderly residents living in a community setting: prevalence, characteristics and associated factors. Family practice 2006:23:303-07
Hedin K, Petersson C, Widebäck K Kahlmeter G, Mölstad S. Asymptomatic bacteriuria in a population of elderly in municipal institutional care. Scand J Prim Health care 2002:20:166-68
Genao L, Gwendolen B. Urinary tract infections in older adults residing in long term care facilities. Ann Longterm Care. 2012 Apr;20(4):33-38
Sundvall PD, Ulleryd P, Gunnarsson RK. Urine culture doubtful in determining etiology of diffuse symptoms among elderly individuals; a cross sectional study of 32 nursing homes. BMC Fam Pract. 2011 May 19;12:36
Svenska Infektionsläkarföreningen. Vårdprogram - Urinvägsinfektioner hos vuxna 2020
Williams G, Hahn D, Stephens JH, Craig JC, Hodson EM. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Apr 17;4(4):CD001321
EMA-meddelande fluorokinoloner 29 okt 2020
Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, Colgan R, DeMuri GP, Drekonja D, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019 May 2;68(10):1611-1615
Heltveit-Olsen SR, Arnljots ES, Sundvall PD, Gunnarsson R, Kowalczyk A, Godycki-Cwirko M, et al. Methenamine hippurate as prophylaxis for recurrent urinary tract infections in older women-a triple-blind, randomised, placebo-controlled, phase IV trial (ImpresU). Clin Microbiol Infect. 2025 Nov;31(11):1873-1879
Harding C, Mossop H, Homer T, Chadwick T, King W, Carnell S, et al. Alternative to prophylactic antibiotics for the treatment of recurrent urinary tract infections in women: multicentre, open label, randomised, non-inferiority trial. BMJ. 2022 Mar 9;376:e068229
Caterino JM, Ting SA, Sisbarro SG, Espinola JA, Camargo CA Jr. Age, nursing home residence, and presentation of urinary tract infection in U.S. emergency departments, 2001-2008. Acad Emerg Med. 2012 Oct;19(10):1173-80
Senast ändrad