Klok läkemedelsbehandling för de mest sjuka äldre (MSÄ)
Depression
Vad bör behandlas
Uttalade depressiva symtom med duration längre än 2 veckor bör behandlas. Sorgereaktion behöver inte behandlas, men kan övergå i behandlingskrävande depression. Viktiga skillnader föreligger vid depression hos äldre jämfört med hos yngre. Kliniken kännetecknas ofta av ångest, oro, kroppsliga symtom och kognitiv dysfunktion. Tidigt uppvaknande med ångest och kroppsliga symptom är vanligt. Sömnproblem liksom agitation och/eller aggressivitet är vanligt. Uteslut eventuell biverkan av vanligt förekommande läkemedel så som kortison och levodopa, samt alkoholöverkonsumtion eller annat substansbruk. Gör suicidriskbedömning.
Användbara instrument är Geriatric Depression Scale 20 (GDS-20) och/eller PHQ-9 alternativt Cornell skattningsskala vid samtidig demenssjukdom.
Förekomsten av depression beräknas till 5–10% hos svenska äldre över 75 år. Prevalensen är klart högre hos de mest sjuka äldre med samtidig somatisk sjukdom och/eller demenssjukdom.
Icke-farmakologisk behandling
Psykosocialt stöd, individanpassad beteendeaktivering, individanpassad fysisk aktivitet och god omvårdnad. KBT har effekt, särskilt problemlösningsfokuserad terapi. ECT har god effekt vid svår depression hos äldre.
Vilka läkemedel bör användas
I första hand
Escitalopram, sertralin
Rekommenderad maxdos är 10 mg för escitalopram hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet. Inled behandlingen med halverad initialdos och öka dosen vid behov. Vissa läkemedel kan interagera och signifikant öka serumnivåerna av escitalopram, exempelvis omeprazol.
SSRI ger ökad blödningsrisk, framför allt vid samtidig behandling med trombocythämmande läkemedel (till exempel ASA/COX-hämmare, samt antikoagulantia). För samtliga SSRI finns rapporter om hyponatremi, framför allt under de första veckorna efter behandlingsstart och vid dosökning. Risken ökar speciellt vid samtidig diuretikabehandling och vid hög ålder.
I andra hand
Mirtazapin vid samtidiga sömnproblem och/eller ångestsymtom, ensamt eller som tillägg. Preparatet har även en aptitstimulerande effekt. Startdos 15 mg/dygn.
Vid eGFR <30 ml/min överväg dossänkning. I låga doser (7,5 mg) har mirtazapin mer effekt på aptiten och sömnen medan antidepressiv effekt ses vid doser upp mot 15 mg och däröver.
I tredje hand
Duloxetin kan övervägas vid otillräcklig effekt av SSRI och mirtazapin. Får ej användas vid GFR <30 ml/min.
Vilka läkemedel/kombinationer bör användas med försiktighet/undvikas
Lugnande medel/sömnmedel utan att patienten först ordinerats antidepressiv behandling.
Används endast efter noggrann risk-nyttabedömning: Propiomazin (Propavan), hydroxizin (till exempel Atarax), alimemazin, prometazin (till exempel. Lergigan) Tricykliska antidepressiva (till exempel amitriptylin, klomipramin). Antipsykotika.
Bör undvikas: Bensodiazepin med lång halveringstid/aktiva metaboliter (diazepam).
När/hur avsluta läkemedelsbehandling
Utsättningsförsök (med nedtrappning) kan göras efter 6–12 månaders symtomfrihet. Ofta krävs längre behandlingstid, till exempel vid samsjuklighet eller belastande social situation. För kort behandlingstid ökar risken för recidiv.
Pågår SSRI-behandling nära slutskedet av livet bör behandlingen trappas ner till lägsta möjliga dos för att minimera utsättningsbesvär (yrsel, irritabilitet, muskelvärk med mera) den dag då patienten inte längre kan svälja läkemedlet. Vid kort förväntad återstående livslängd (enstaka veckor) och symtomfrihet kan antidepressiv behandling sättas ut.
Referenser
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2017
Socialstyrelsen. Psykologisk behandling av psykiska besvär bland äldre 2009
Socialstyrelsen. Psykisk ohälsa hos personer 65 år och äldre. 2018
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Behandling av depression hos äldre. SBU-rapport 2015
Lundgren C. FAS UT 2025 – att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling
Wu WT, Tsai CT, Chou YC, Ku PM, Chen YC, You SL, et al. Cardiovascular Outcomes Associated With Clinical Use of Citalopram and Omeprazole: A Nationwide Population-Based Cohort Study. J Am Heart Assoc. 2019 Oct 15;8(20):e011607
FYSS 2021. Rekommendationer om fysisk aktivitet och stillasittande för äldre
Zhang J, Zheng X, Zhao Z. A systematic review and meta-analysis on the efficacy outcomes of selective serotonin reuptake inhibitors in depression in Alzheimer's disease. BMC Neurol. 2023 May 31;23(1):210
Senast ändrad