Depression

Vad bör behandlas

Funktionsnedsättande depressiva symtom med duration längre än några veckor.

Förekomsten av depression är ökad vid hög ålder, samtidig somatisk sjukdom och vid demenssjukdom. Viktiga skillnader föreligger vid depression hos äldre jämfört med hos yngre. Kliniken kännetecknas också ofta av ångest, oro, kroppsliga symptom och kognitiv dysfunktion. Sömnproblem liksom agitation och/eller aggressivitet är vanligt. Uteslut eventuell biverkan av vanligt förekommande läkemedel såsom antihypertensiva, betablockerare, kortison och levodopa. Såväl över- som underbehandling är vanligt. Det vetenskapliga underlaget för behandling av depression hos de mest sjuka äldre är bristfälligt.

Användbara instrument är Geriatric Depression Scale 20 (GDS-20) alternativt Cornell skattningsskala vid demenssjukdom.

Icke-farmakologisk behandling

Psykosocialt stöd, och god omvårdnad.

KBT kan ha effekt, särskilt en variant kallad problemlösningsterapi har visats ha effekt hos äldre med sviktande hälsa. ECT har effekt vid svår depression hos äldre, med eller utan psykotiska symtom.

Vilka läkemedel bör användas

I första hand

escitalopram (Escitalopram …, Cipralex)

Rekommenderad maxdos av escitalopram är 10 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet.

Inled behandlingen med halverad dos och öka dosen vid behov.

sertralin (Sertralin …, Oralin, Sertrone, Zoloft)

SSRI ger ökad blödningsrisk, framför allt vid samtidig behandling med antitrombotiska läkemedel (till exempel ASA/NSAID) och antikoagulantia.

För samtliga SSRI finns rapporter om hyponatremi, framförallt under de första veckorna efter behandlingsstart och vid dosökning. Riskökning speciellt vid samtidig diuretikabehandling och vid hög ålder.

Utvärdera behandlingen efter fyra veckor. Vid otillfredsställande effekt: överväg preparatbyte efter åtta veckor.

I andra hand

Mirtazapin vid samtidiga ångest och/eller sömnproblem, ensamt eller som tillägg. Preparatet har även en aptitstimulerande effekt, vilket kan vara positivt om även aptitproblem föreligger. Startdos 15 mg/dygn. Vid eGFR <30 ml/min överväg dossänkning.

Vilka läkemedel/kombinationer bör användas med försiktighet/undvikas

• Lugnande medel/sömnmedel utan att patienten först ordinerats antidepressiv behandling.
• Propiomazin (Propavan), hydroxizin (till exempel Atarax), alimemazin (till exempel Theralen) prometazin (till exempel Lergigan)
• Långverkande bensodiazepiner (diazepam, flunitrazepam, nitrazepam).
• Tri- och tetracykliska antidepressiva (till exempel Anafranil, Saroten, Sensaval).
• Antipsykotika.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

Utsättningsförsök kan göras efter 6–12 månaders symtomfrihet. För kort behandlingstid ökar risken för recidiv. För att motverka utsättningssymtom (yrsel, irritabilitet, muskelvärk med mera) vid planerad behandlingsavslutning bör dosen trappas ner långsamt och under klinisk kontroll. Pågår SSRI-behandling nära slutskedet av livet bör behandlingen trappas ner till lägsta möjliga dos för att minimera utsättningsbesvär den dag då patienten inte längre kan svälja läkemedlet.