Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Osteoporos

Vad bör behandlas

Osteoporos bör behandlas aktivt hos de mest sjuka äldre då osteoporosfrakturer är smärtsamma och förknippade med sänkt livskvalitet och för tidig död. Benresorptionshämmare såsom bisfosfonater och denosumab har effekt redan efter kort tids behandling och kan således ges till patienter med relativt kort förväntad överlevnad. Undantaget är vid förväntad överlevnad <1 år.

Gruppen mest sjuka äldre med genomgången kot-/höftfraktur efter lågenergitrauma har med stor sannolikhet osteoporos vilket gör att man kan behandla detta utan föregående bentäthetsmätning. Patienten bör vara gångare i någon omfattning, men behandling kan övervägas även till rullstolsburna patienter med spontana kotfrakturer.

Osteoporosbehandling bör som regel ges till patienter med kortisonbehandling (motsvarande >5 mg prednisolon/dygn i minst 3 månader). Undantaget är vid förväntad överlevnad <1 år.

Osteoporos är ett tillstånd med minskad benmassa, förändringar i benvävnadens mikroarkitektur och ökad frakturrisk. Enligt WHO definieras osteoporos som ett bentäthetsvärde (T-värde) på 2,5 standardavvikelser under genomsnittligt värde för unga vuxna (kvinnor) i samma befolkning.

Manifest osteoporos är vid kombinationen T-värde mindre än -2,5 och en genomgången lågenergi- eller spontanfraktur – så kallad osteoporosfraktur. Osteoporos är en relevant frågeställning i många kliniska specialiteter, och det viktiga är att tänka tanken och utreda, även hos de mest sjuka äldre.

Osteoporos i sig gör inte ont, men osteoporosfrakturer orsakar mycket lidande och är kostsamt. Osteoporos ska därför behandlas aktivt om inga kontraindikationer föreligger.

Webbverktyget FRAX är av mindre värde vid bedömning av de mest sjuka äldre, då det för dem ofta inte är relevant att bedöma frakturrisken för de kommande 10 åren.

Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar, samt Läkemedelsverkets nationella behandlingsriktlinjer, båda från år 2020 samt nationella personcentrerade standardiserade vårdförlopp (PSVF) för rörelseorganens sjukdomar, rekommenderas webb-verktyget FRAX för att räkna ut 10-årig risk för att en patient ska drabbas av en osteoporosfraktur. Verktyget används även för att bedöma när man bör göra bentäthetsmätning. FRAX ger två risksiffror: en för ”osteoporotisk fraktur” vilket betyder kota, höft, överarm, handled eller bäcken, samt en separat risksiffra för höftfraktur. Osteoporotisk frakturrisk <15 procent är att betrakta som en låg risk medan en risk på >30 procent är en mycket hög risk.

Icke-farmakologisk behandling

Fysisk aktivitet, inklusive träning av styrka och balans, samt bostadsanpassning och gånghjälpmedel är viktiga åtgärder för att förebygga fall. Undernäring, överkonsumtion av alkohol och rökning bör undvikas och läkemedel bör regelbundet gås igenom.

  • Gör läkemedelsgenomgång och om möjligt minska/sätt ut läkemedel som ökar fallrisk. Se lista med ”riskläkemedel” i Downton Fall Risk
  • Värdera indikation för läkemedel med ökad risk för osteoporos, särskilt peroral kortisonbehandling.
  • Regelbunden fysisk aktivitet för att öka balans, koordination och muskelstyrka förebygger fall och därmed frakturer. Individuella träningsprogram utformat av fysioterapeut är det mest effektiva.
  • Fallpreventiva åtgärder, till exempel bostadsanpassning, och gånghjälpmedel.
  • Väl sammansatt kost och normal kroppsvikt (lågt BMI är en riskfaktor för osteoporosfraktur) samt adekvat solexponering.
  • Rökstopp och undvik överkonsumtion av alkohol, erbjud kvalificerat rådgivande samtal vid behov.

Vilka läkemedel bör användas

I första hand
Denosumab (Prolia), injektion 60 mg subkutant två gånger om året, tillsvidare.

Ges i kombination med kalcium och D-vitamin. Kan användas vid sänkt njurfunktion. Risk för hypokalcemi, särskilt vid nedsatt njurfunktion. I övrigt lindrig biverkningsprofil och därför lämpligt till denna patientgrupp.

Denosumab är att föredra framför infusion med zoledronsyra hos de mest sjuka äldre patienterna, där man bedömer att en influensaliknande reaktion av den typ som man ser hos cirka 1/3 av patienter vid första infusion med zoledronsyra, innebär risker. Det gäller framförallt patienter med påtagliga hjärt- och lungbesvär.

Denosumab bör oftast kombineras med kalcium och D-vitamin på grund av stor risk för hypokalcemi. Risken är särskilt stor vid grav njurfunktionsnedsättning (eGFR under 30 ml/min). Viktigt att kontrollera kalcium och D-vitamin inför behandlingsstart. Viktigt att dessutom kontrollera krea och kalcium minst årligen, helst inför varje injektion denosumab. Vid utsättning av denosumab föreligger risk för reboundfenomen med ökad frakturförekomst och man ska därför inte göra behandlingsuppehåll som vid bisfosfonatbehandling. Inför eventuell behandling vid eGFR <25 ml/min ska osteoporosspecialist konsulteras.

I andra hand

Zoledronsyra infusion 5 mg årligen
Ges i kombination med kalcium och D-vitamin. Bisfosfonater får ej ges vid eGFR <35 ml/min. Beakta risken för biverkan i form av influensaliknande reaktion som drabbar cirka en tredjedel av patienterna och som kan vara besvärlig för sköra patienter.

Kalcium + D-vitamin

Ges till patienter som behandlas med kortison eller osteoporosläkemedel samt vid bristande kalciumintag och/eller risk för D-vitaminbrist. Man kan exempelvis överväga att ge kalcium och D-vitamin till äldre kvinnor över 80 år som inte exponeras för sol. Rekommenderad dygnsdos är 500 mg kalcium/800 IE kolekalciferol.

För övriga är det inte visat att den medicinska vinsten överstiger riskerna. Behandling med enbart kalcium och D-vitamin bedöms i Nationella riktlinjer som ”icke-göra” om dokumenterad brist saknas.

Substitution med kalcium är behäftad med biverkningar som obstipation, risk för njursten och hjärt-/kärlhändelser. Kalcium interagerar med bland annat levotyroxin och ciprofloxacin. Dessa läkemedel bör därför administreras minst två timmar före eller sex timmar efter kalcium.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas

Perorala bisfosfonater är sällan lämpliga till gruppen mest sjuka äldre eftersom dessa preparat ska undvikas vid sväljningsproblem, hiatusbråck och gastrit/ulcussjukdom. Det är också viktigt att tabletterna intas enligt särskilda riktlinjer för att få bra absorption, och därför är de olämpliga för patienter med nedsatt kognition.

Risk för käknekros och atypiska höftfrakturer bör beaktas vid behandling med benresorptionshämmande läkemedel.

Risk för käknekros är vid behandling med benresorptionshämmare mycket, låg cirka 1/10 000 behandlingsår. Risken är ökad hos patienter som är immunsupprimerade eller har mycket dålig tandstatus/ munhygien. Dålig tandstatus åtgärdas innan behandling med benresorptionshämmare påbörjas för att minska risken för osteonekros i käkben. Käkbensnekros kan i de allra flesta fall botas helt med bortskrapning av nekrotiskt ben hos tandläkare.

Risk för atypiska femurfrakturer kan uppstå efter en längre tids behandling, och de är sällsynta (1/10 000 behandlingsår). För bisfosfonater rekommenderas därför i de flesta fall en tre år lång behandlingspaus efter fem års behandling med alendronat och tre års behandling med zoledronsyra innan man tar ställning till återinsättande.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

Behandlingen med benresorptionshämmare bör sättas ut när patienten blir mestadels sängbunden.

Vid utsättning av denosumab (Prolia) kan effekten av behandlingen förloras, och risken för kotfrakturer ökar (reboundfenomen).

Låt pågående bisfosfonatbehandling fortgå i totalt 3–5 år om patienten tolererar den. Den positiva effekten kvarstår därefter lång tid efter utsättning. Hos de med mycket hög risk för kotfraktur kan man överväga behandlingslängd upp emot 6 år med parenterala bisfosfonater.

Om patienten under behandlingstiden blir rullstolsburen utan att ha haft kotkompression kan behandlingen omvärderas och utsättas.

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid osteoporos för att för hindra benskörhetsfrakturer - behandlingsrekommendation

Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre 2017

Socialstyrelsen. Nationella kvalitetsindikatorer - Vården och omsorgen av äldre personer 2009

WHO Fracture Risk Assessment Tool. FRAX svensk

Senast ändrad