Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Osteoporos

Vad bör behandlas

Osteoporos bör behandlas aktivt hos de mest sjuka äldre då osteoporosfrakturer
är smärtsamma och förknippade med sänkt livskvalitet och för tidig död. Benresorptionshämmare som bisfosfonater och denosumab har effekt redan efter kort tids behandling och kan således ges till patienter med relativt kort förväntad överlevnad. Undantaget är vid förväntad överlevnad <1 år.

Gruppen mest sjuka äldre med genomgången kot-/höftfraktur efter lågenergitrauma har med stor sannolikhet osteoporos vilket gör att man kan behandla detta utan föregående bentäthetsmätning. Patienten bör vara gångare i någon omfattning, men injektions/infusionsbehandling kan övervägas även till rullstolsburna patienter med spontana kotfrakturer.

Osteoporosbehandling bör som regel ges till patienter med kortisonbehandling (motsvarande >5 mg prednisolon/dygn i minst 3 månader). Undantaget är vid förväntad överlevnad <1 år.

Osteoporos är ett tillstånd med minskad benmassa, förändringar i benvävnadens mikroarkitektur och ökad frakturrisk. Enligt WHO definieras osteoporos som ett bentäthetsvärde (t-värde) på 2,5 standardavvikelser under genomsnittligt värde för unga vuxna (kvinnor) i samma befolkning.

Manifest osteoporos är vid kombinationen t-värde mindre än -2,5 och en genomgången lågenergi- eller spontanfraktur – så kallad osteoporosfraktur. Osteoporos är en relevant frågeställning i många kliniska specialiteter, och det viktiga är att tänka tanken och utreda, även hos de mest sjuka äldre.

Osteoporos i sig gör inte ont, men osteoporosfrakturer orsakar mycket lidande och är kostsamt. Osteoporos ska därför behandlas aktivt om inga kontraindikationer föreligger.

Webbverktyget FRAX är av mindre värde vid bedömning av de mest sjuka äldre.

Enligt nationella riktlinjer från 2012 (NRL) rekommenderas webb-verktyget FRAX för att räkna ut 10-årig risk för att en patient ska drabbas av en osteoporosfraktur. Verktyget används även för att bedöma när man bör göra en helkropps-DXA. FRAX ger två risksiffror, en för ”osteoporotisk fraktur” vilket betyder kota, höft, överarm, handled eller bäcken, samt en separat risksiffra för höftfraktur. Enligt NRL 2012 är osteoporotisk frakturrisk <15 procent att betrakta som en låg risk medan en risk på >30 procent är en mycket hög risk.

Icke-farmakologisk behandling

Fallpreventiva åtgärder: Fysisk aktivitet efter förmåga, gärna utomhus om möjligt. Träning av styrka och balans med hjälp av fysioterapeut. Bostadsanpassning via arbetsterapeut. Motverka undernäring med eventuellt stöd av dietist. Sänk dosen eller avsluta läkemedelsbehandling som ökar fallrisken. Rökstopp och undvik överkonsumtion av alkohol, erbjud kvalificerat rådgivande samtal vid behov.

Gör läkemedelsgenomgång och om möjligt minska/sätt ut läkemedel som ökar fallrisk. Se lista med ”riskläkemedel” i Downton Fall Risk Index som finns länk till i Take Care.

Värdera indikation för läkemedel med ökad risk för osteoporos, särskilt peroral kortisonbehandling.

Regelbunden fysisk aktivitet för att öka balans, koordination och muskelstyrka i syfte att förebygga fall och därmed frakturer. Individuella träningsprogram utformat av fysioterapeut är det mest effektiva.

Fallpreventiva åtgärder och hjälpmedel, till exempel höftskyddsbyxor.

Väl sammansatt kost och normal kroppsvikt (lågt BMI är en riskfaktor för osteoporosfraktur) samt adekvat solexponering.

Rökstopp och undvik överkonsumtion av alkohol, erbjud kvalificerat rådgivande samtal vid behov.

Vilka läkemedel bör användas

I första hand
Denosumab (Prolia), injektion 60 mg subkutant två gånger om året, tillsvidare.

Ges i kombination med kalcium och D-vitamin. Kan användas vid sänkt njurfunktion. Risk för hypokalcemi, särskilt vid nedsatt njurfunktion. I övrigt lindrig biverkningsprofil och därför lämpligt till gruppen.

Denosumab är att föredra framför infusion med zoledronsyra hos äldre patienter där man bedömer att en influensaliknande reaktion av den typ som man ser hos cirka 1/3 av patienter vid första infusion med zoledronsyra, innebär risker. Det gäller framförallt patienter med påtagliga hjärt- och lungbesvär.

Denosumab måste alltid kombineras med kalcium och D-vitamin på grund av stor risk för hypokalcemi. Risken är särskilt stor vid grav njurfunktionsnedsättning (GFR under 30 ml/min). Viktigt att kontrollera p-kalcium och D-vitamin inför behandlingsstart samt en gång per år. Vid utsättning av denosumab föreligger risk för reboundfenomen med ökad frakturförekomst och man ska därför inte göra behandlingsuppehåll som vid bisfosfonatbehandling. Inför eventuell behandling vid eGFR <25 ml/min ska osteoporosspecialist konsulteras.

I andra hand
zoledronsyra infusion 5 mg årligen (Aclast, Zoledronsyra)

Ges i kombination med kalcium och D-vitamin. Bisfosfonater får ej ges vid eGFR <35 ml/min. Beakta risken för biverkan i form av influensaliknande reaktion som drabbar cirka en tredjedel av patienterna och som kan vara besvärlig för sköra patienter.

Kalcium + D-vitamin
Ges till patienter som behandlas med kortison eller osteoporosläkemedel samt vid bristande kalciumintag och/eller risk för D-vitaminbrist. Man kan exempelvis överväga att ge kalcium och D-vitamin till äldre kvinnor över 80 år som inte exponeras för sol.

För övriga är det inte visat att den medicinska vinsten överstiger riskerna. Behandling med enbart kalcium och D-vitamin bedöms i Nationella riktlinjer som ”icke-göra” i avsaknad av dokumenterad brist.

Substitution med kalcium är behäftad med biverkningar som obstipation, risk för njursten och hjärt-/kärlhändelser. Kalcium interagerar med bland annat levotyroxin och ciprofloxacin. Dessa läkemedel bör därför administreras minst två timmar före eller sex timmar efter kalcium.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas

Perorala bisfosfonater är sällan lämpliga till gruppen mest sjuka äldre eftersom dessa preparat ska undvikas vid sväljningsproblem, hiatusbråck och gastrit/ulcussjukdom. De har också en komplicerad regim och är därför olämpliga för patienter med nedsatt kognition.

Risk för käknekros och atypiska höftfrakturer bör beaktas vid behandling med benresorptionshämmande läkemedel.

Risk för käknekros är allmänt mycket låg cirka 1/10 000 behandlingsår. Risken är ökad hos patienter som är immunsupprimerade eller har mycket dålig tandstatus/ munhygien. Dålig tandstatus åtgärdas innan behandling med benresorptionshämmare påbörjas för att minska risken för osteonekros i käkben. Käkbensnekros kan i de allra flesta fall botas helt med bortskrapning av nekrotiskt ben hos tandläkare.

Risk för atypiska höftfrakturer kan i sällsynta fall (1/10 000 behandlingsår) uppstå efter längre tids behandling. För bisfosfonater rekommenderas därför i de flesta fall behandlingspaus på tre år efter 5 års behandling med alendronat och 3 års behandling med zoledronsyra innan man tar ställning till återinsättande.

Atypiska femurfrakturer brukar som många av de vanliga höftfrakturerna behandlas framgångsrikt med insättande av hel höftprotes.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

Denosumab (Prolia) bör fortsätta tills vidare och sättas ut när patienten blir mestadels sängbunden. Vid utsättning förloras effekten och risken för kotfrakturer ökar (reboundfenomen). Eventuell utsättning bör efterföljas av annat antiresorptivt preparat.

Låt pågående bisfonatbehandling fortgå i totalt 3–5 år om patienten tolererar den. Den positiva effekten kvarstår därefter lång tid efter utsättning. Hos de med mycket hög risk för kotfraktur kan man överväga behandlingslängd upp emot 10 år med perorala och 6 år med parenterala bisfosfonater.

Om patienten under behandlingstiden blir rullstolsburen utan att ha haft kotkompression kan behandlingen omvärderas och utsättas. Sätt ut när patienten är mestadels sängbunden.

Behandling med bisfosfonat kan avslutas utan att trappas ut.

Senast ändrad 2020-06-18