Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Demens (kognitiv sjukdom)

Vad bör behandlas

Patienter med demens av Alzheimertyp bör erbjudas behandling med demensläkemedel. Läkemedel mot demens bör även övervägas vid Alzheimers sjukdom i kombination med cerebrovaskulär skada så kallad blanddemens. Vid lindrig kognitiv svikt, vaskulär demens eller frontotemporal demens finns ingen evidens för kolinesterashämmare. Vid vaskulär demens behandlas kända riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom samt sekundärprevention enligt vårdprogram (exempelvis diabetes, stroke).

Läkemedelsbehandling mot demens kan påbörjas oavsett ålder. Då effekterna är begränsade bör insättning ske i lugnt skede för att underlätta utvärdering. Även i ett sent stadium av sjukdomen kan patienten ha nytta av behandlingen.

Basal demensutredning genomförs företrädesvis i primärvård och grundar sig på en sammanvägning av anamnes, intervjuer av närstående, bedömning av fysiskt och psykiskt tillstånd, funktions- och aktivitetsförmåga, kognition (MMSE-SR och klocktest eller RUDAS för patienter med låg utbildningsnivå eller annat modersmål), läkemedelsgenomgång, provtagning enligt vårdprogram, samt datortomografi. Basal demensutredning är en förutsättning för diagnos. Symtom på minnessvikt ska ha förelegat under minst sex månader innan demensdiagnos kan ställas. Demensutredning ska inte genomföras under akut förvirringsperiod eller tidigare än sex månader efter stroke. Utvidgad utredning sker på geriatrisk enhet om demens eller typ av demens inte kan fastställas med basal utredning, vid oklara fall, vid samtidig förekomst av psykiatriska symtom till exempel agitation, apati, depression, vid behov av sluten vård eller för konsultativt stöd. Patienter <65–70 år ska utredas av specialist med god kännedom om demenssjukdom.


Innan behandling inleds ska andra orsaker till kognitiv svikt uteslutas. Depression, akut konfusion, somatisk sjukdom, kroniskt subduralhematom, normaltryckshydrocephalus och hjärntumör är exempel på differentialdiagnoser till demens. Det är också viktigt att ompröva, utvärdera och optimera läkemedelsbehandling för att utesluta läkemedelsbiverkan som orsak. Läkemedel med effekter på centrala nervsystemet kan behöva sättas ut.


Multiprofessionellt samarbete och personcentrerad vård är av största vikt. Uppföljning av läkemedelsbehandling, kognition, funktionsförmåga, allmäntillstånd och eventuella psykiatriska symtom eller beteendeförändringar ska ske minst en gång årligen. Läkemedelsbehandling med kolinesterashämmare och memantin vid Alzheimers sjukdom kan påverka förloppet, så att viktiga ADL-funktioner och kognitionen förbättras eller bibehålls längre.

Icke-farmakologisk behandling

För patienter med svår demenssjukdom är betydelsen av icke farmakologisk behandling som trygg och säker omvårdnad lika viktig som behovet av demensläkemedel.

Personcentrerad omvårdnad är centralt och ska utgå från den sjukes livsmönster, värderingar, preferenser samt upplevelse av verkligheten.

Personcentrerad omvårdnad är viktigt för att motverka passivitet, stärka självkänsla, ge dagen struktur och innehåll, avkoppling och välbefinnande. Fysisk aktivitet för att förbättra gångförmåga, förflyttningsförmåga och muskelstyrka, till exempel genom promenader utomhus, kan rekommenderas.

Vilka läkemedel bör användas

Mild till måttlig Alzheimers sjukdom
Donepezil i första hand, rivastigminplåster i andra hand när tablettbehandling är olämplig.

Memantin kan prövas vid intolerans/kontraindikation för kolinesterashämmare, eller vid agitation/aggressivt beteende.

Svår Alzheimers sjukdom
Donepezil och memantin har dokumenterad effekt vid svår Alzheimerdemens. Kombinationsbehandling med kolinesterashämmare och memantin rekommenderas inte som rutin men kan prövas vid måttlig–svår Alzheimerdemens med påtagliga beteendemässiga symtom.

Trots att kunskapsläget växer saknas fortfarande evidens för att rekommendera rutinmässig användning av kolinesterashämmare i kombination med memantin. Vid måttlig-svår Alzheimerdemens med påtagliga beteendemässiga symptom kan kombinationsbehandling dock prövas. Förutom effekt på beteendemässiga symptom finns visat små, men signifikanta, effekter även på kognition hos patienter med måttlig-svår Alzheimerdemens. Utvärdering av tolerabilitet och ställningstagande till eventuell dosökning av memantin bör göras efter 3-4 veckor. En eventuell positiv effekt av memantin på kognitiva förmågor kommer förhållandevis snabbt och utvärdering bör ske en månad efter det att måldosen uppnåtts. Om patienten inte uppvisar någon förbättring avslutas behandlingen.

Kombinera inte kolinesterashämmare och memantin som rutin vid demens.

Kolinesterashämmare

Patienter med kognitiva symtom vid mild till måttlig Alzheimerdemens ska erbjudas kolinesterashämmare i högsta tolererade dos. Donepezil och rivastigmin plåster är rekommenderat i Kloka Listan.


Vid svår Alzheimerdemens finns dokumentation för behandling med donepezil. Dosökning av pågående behandling med kolinesterashämmare kan prövas då tolerabiliteten kan ha ändrats. Studieunderlaget är begränsat gällande användning av kolinesterashämmare i doser som överskrider FASS-rekommendationerna för sedvanlig (icke-depå) beredning. Donepezil 23 mg/d i depåberedning har visats något mer effektiv jämfört med 10 mg i sedvanlig beredning, vid 24 veckor. Förekomsten av biverkningar var dock högre (74% jämfört med 64% vid 10mg) och gastrointestinala biverkningar var vanligast. Dubbelt så många i högdosgruppen avbröt på grund av biverkningar. Donepezil 23 mg/d är inte registrerat i Sverige.


Vid Parkinsons sjukdom med demens har kapsel rivastigmin godkänd indikation. Vid Lewybodydemens kan kolinesterashämmare, baserat på beprövad klinisk erfarenhet, initieras och utvärderas av specialist på minnesmottagning.


Kolinesterashämmare kan ge vagotona effekter på hjärtfrekvens, vilket är viktigt att uppmärksamma hos patienter med överledningsrubbningar. Förlängd QT-tid har rapporterats. De vanligaste biverkningarna av kolinesterashämmare är gastrointestinala symtom. Risken minskar med långsam dosökning, individuell måldos och om läkemedlet intas vid måltid. Vid svåra eller ihållande biverkningar, gör uppehåll med behandlingen något eller några dygn. När besvären avtagit, återgå till tidigare dosering, annars avsluta behandlingen.


Memantin

Memantin har indikation vid måttlig till svår Alzheimers demens, men kan provas som monoterapi vid alla stadier av sjukdomen då kolinesterashämmare inte tolereras eller är kontraindicerade/olämpliga, samt vid aggressivt beteende. Memantin tolereras i allmänhet bra. De vanligaste biverkningarna av memantin utgörs av yrsel och huvudvärk. Beakta njurfunktionen vid dosering av memantin.

Vilka läkemedel/kombinationer bör användas med försiktighet/undvikas

Läkemedel från många grupper, t.ex. analgetika, psykofarmaka, antiepileptika, parkinsonläkemedel, antibiotika, främst kinoloner, och läkemedel med antikolinerga effekter kan ha centralnervösa effekter och påverka kognitionen, vilket bör beaktas vid val av preparat och dosering. Behandling med antikolinerga läkemedel vid samtidig behandling med kolinesterashämmare är irrationellt och ska undvikas.

Kolinesterashämmare kan orsaka överledningsrubbningar hos känsliga patienter. Förlängd QT-tid har rapporterats. Vid kombination med betablockerare bör risken för bradykardi, hypotension och AV-block beaktas.

Beakta njurfunktionen vid dosering av memantin.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

Behandling med kolinesterashämmare och/eller memantin bör fortgå så länge patienten kan interagera med anhöriga/vårdare och har kvar viss personlig ADL-funktion t.ex att kunna äta själv, sköta sin personliga hygien eller förflytta sig själv. Vid tveksamhet kring läkemedelseffekt kan utsättningsförsök göras. Utvärdering efter utsättning bör ske inom 2–4 veckor och behandling återinsättas vid försämring. Beredskap ska finnas för återgång till fulldos vid snabbare försämring som i vissa fall kan komma redan inom några dagar (kognition, ADL-förmåga, tilltagande BPSD). Utsättning ska undvikas i nära anslutning till större förändringar i patientens tillvaro. Dosminskning kan övervägas vid misstanke om biverkningar. Vid tydlig försämring eller icke tolererbara biverkningar bör behandling avslutas. Behandlingen kan avslutas utan föregående nedtrappning.

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2017


Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre 2017


Viss.nu. Handläggning demenssjukdomar


Farlow MR, Salloway S, Tariot PN, Yardley J, Moline ML, Wang Q, et al. Effectiveness and tolerability of high-dose (23mg/d) versus standard-dose (10 mg/d) donepezil in moderate to severe Alzheimer’s disease: A 24-week, randomized, double-blind study. Clin Ther. 2010 Jul;32(7):1234-51


Howard R , McShane R, Lindesay J, Ritchie C, Baldwin A, Barber R, et al. Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2012 Mar 8;366(10):893-903


Schmidt R, Hofer E, Bouwman FH, Buerger K, Cordonnier C, Fladby T, et al. EFNS-ENS/EAN Guideline on concomitant use of cholinesterase inhibitors and memantine in moderate to severe Alzheimer’s disease. Eur J Neurol. 2015 Jun;22(6):889-98.


McShane R, Westby MJ, Roberts E, Minakaran N, Schneider L, Farrimond LE, et al. Memantine for dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Mar 20;3:CD003154


Cummings J, Lai TJ, Hemrungrojn S, Mohandas E, Yun Kim S, Nair G, et al. Role of Donepezil in the Management of Neuropsychiatric Symptoms in Alzheimer's Disease and Dementia with Lewy Bodies. CNS Neurosci Ther. 2016 Mar;22(3):159-66.


Matsunaga S, Kishi T, Yasue I, Iwata N. Cholinesterase Inhibitors for Lewy Body Disorders: A Meta-Analysis. Int J Neuropsychopharmacol. 2015 Jul 28;19(2)


Wang HF, Yu JT, Tang SW, Jiang T, Tan CC, Meng XF, et al. Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors and memantine in cognitive impairment in Parkinson's disease, Parkinson's disease dementia, and dementia with Lewy bodies: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Feb;86(2):135-43

Senast ändrad 2020-01-16