Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Stroke

Vad bör behandlas

En äldre multisjuk patient kan ha vinst av att undvika ytterligare funktionshinder sista tiden i livet, vilket innebär att behandling, både i förebyggande och i botande syfte (till exempel orala antikoagulantia (OAK) vid förmaksflimmer respektive trombolysbehandling) kan vara aktuellt.

Förebyggande behandling av stroke hos de mest sjuka äldre kan och bör omvärderas om patienten så önskar och tillståndet är sådant att det inte längre är meningsfullt att förebygga ytterligare sjukdom.

En avvägning av risk med behandling mot nyttan bör göras hos alla patienter men i synnerhet i denna patientgrupp. Det är en grannlaga uppgift och evidensläget är svagt. Multisjuka äldre har inte ingått i de pivotala studierna så god evidens saknas både för behandling men också för att behandling inte skulle vara gynnsamt.

För de mest sjuka äldre med kort förväntad livslängd förordar de nya nationella riktlinjerna för strokesjukvård att man i ett lugnt skede bedömer och samråder om aktiv behandling är aktuellt vid ett eventuellt strokeinsjuknande. Om så inte är fallet kan symtomatisk behandling ges på personens ordinarie boende

Blodtrycksbehandling för att undvika mycket höga blodtryck är ofta indicerat men blodtrycksmål ses över och individualiseras. Ortostatiskt blodtryck är en viktig undersökning som bör genomföras och sedan styra behandlingen.


För stroke saknas tydlig evidens kring fördelar/risker med att sätta ut en välfungerande (biverkningsfri) statinbehandling hos denna patientkategori, även om enstaka observationella studier indikerat ökad risk. Däremot är statinbehandling sällan meningsfullt att initiera hos en skör, multisjuk äldre person med tanke på biverkningsrisker och låg sannolikhet att patienten kommer hinna dra nytta av den preventiva behandlingen.


Individuella övervägande måste göras för antitrombotisk behandling med acetylsalicylsyra (ASA)-dipyridamol eller klopidogrel efter ischemisk stroke/TIA. Rekommendationerna är desamma oavsett ålder, men för multisjuka sköra äldre är dipyridamol sällan aktuellt pga biverkningsrisk, svårighet att svälja och i dessa fall kan enbart acetylsalicylsyra eller klopidogrel ges.


Det finns evidens för att risken för stroke ökar med cirka 2 procent den första månaden efter utsättning av antikoagulantia hos mycket gamla patienter med förmaksflimmer. Risken för detta måste vägas mot biverkningsrisken (blödning). Att använda ASA istället för antikoagulantia som strokeförebyggande behandling vid förmaksflimmer rekommenderas inte för någon.

Vilka läkemedel bör användas

Se Förmaksflimmer, Hypertoni och Kronisk ischemisk hjärtsjukdom.

Vilka läkemedel/kombinationer bör användas med försiktighet/undvikas

Trombolysbehandling vid akut ischemisk stroke och förebyggande strokebehandling är inte aktuell hos patienter som är döende eller har mycket låg funktionsnivå sedan tidigare. Det kan däremot vara aktuellt hos multisjuka personer för att minska risken att de får bestående nytillkomna funktionsbortfall. Till exempel kan det vara förenat med bättre livskvalitet om förlamning efter en ischemisk stroke kan undvikas med trombolysbehandling hos en hjärtsjuk, dement patient som tycker om att vandra runt. Likaså kan en cancersjuk äldre patient ha mycket att vinna på att bibehålla talförmågan sina sista månader i livet och således kan både reperfusionsbehandling vid ischemisk stroke eller förebyggande antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer vara av värde.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

För sköra äldre patienter med kort förväntad återstående livslängd bör symtomatisk behandling och bibehållande av livskvalitet prioriteras före prevention.

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid stroke. Rekommendationer och kunskapsunderlag

 

Toni D, Lorenzano S, Agnelli G, Guidetti D, Orlandi G, Semplicini A et al. Intravenous thrombolysis with rt-PA in acute ischemic stroke patients aged older than 80 years in Italy. Cerebrovasc Dis. 2008;25(1-2):129-35

 

Mishra NK, Ahmed N, Andersen G, Egido JA, Lindsberg PJ, Ringleb PA et al; VISTA collaborators; SITS collaborators.. Thrombolysis in very elderly people: controlled comparison of SITS International Stroke Thrombolysis Registry and Virtual International Stroke Trials Archive. BMJ. 2010 Nov 23;341:c6046

 

IST-3 collaborative group, Sandercock P, Wardlaw JM, Lindley RI, Dennis M, Cohen G et al. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial. Lancet. 2012 Jun 23;379(9834):2352-63

 

Ponce OJ, Larrea-Mantilla L, Hemmingsen B, Serrano V, Rodriguez-Gutierrez R, Spencer-Bonilla G, et al. Lipid-Lowering Agents in Older Individuals: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. J Clin Endocrinol Metab. 2019 May 1;104(5):1585-1594

 

van Dalen JW, Moll van Charante EP, van Gool WA, Richard E. Discontinuation of Antihypertensive Medication, Cognitive Complaints, and Incident Dementia. J Am Med Dir Assoc. 2019 Sep;20(9):1091-1097

 

Warwick J, Falaschetti E, Rockwood K, Mitnitski A, Thijs L, Beckett N, et al. No evidence that frailty modifies the positive impact of antihypertensive treatment in very elderly people: an investigation of the impact of frailty upon treatment effect in the HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) study, a double-blind, placebo-controlled study of antihypertensives in people with hypertension aged 80 and over. BMC Med. 2015 Apr 9;13:78

 

Bertozzo G, Zoppellaro G, Granziera S, Marigo L, Rossi K, Petruzzellis F, et al. Reasons for and consequences of vitamin K antagonist discontinuation in very elderly patients with non-valvular atrial fibrillation. J Thromb Haemost. 2016 Nov;14(11):2124-2131

Senast ändrad 2020-01-16